为了跟上时代的脚步，最近开始玩抖音(抖音)。

两天前比较火的重疾险拒付视频——新华保险拒付。

光点赞量就高达几百万，吼吼，玩保录梦寐以求的点击量啊。

果真是，只要涉及保险拒赔，在网上都会发酵得又快又广。

但作为保险从业人士，这样的事见得多了，谁对谁错还真不能跟着一边倒，得弄清楚事情始末呀。

一、事件回放

2019年4月，吉林侯女士买了一份新华健康无忧C1重疾险。

重疾保额10万、交20年，并附加了住院无忧医疗险、特定心脑血管疾病疾病保险，年保费2885元。

保单信息如下：

今年6月份，因为手触有包块，侯女士前往吉林大学中日联谊医院就医。

检查诊断为卵巢肿瘤，入院进行手术切除左侧卵巢附件切除术和右侧卵巢瘤核出术。

术后病理结果为：

1. 左侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤，局部见卵巢甲状腺肿类癌，编码为D39-101；

2. 右侧卵巢成熟型畸胎瘤伴巨细胞反应，编码为R19-002；

随后侯女士申请理赔，新华保险核赔拒赔。

视频中没有给出拒赔单的原件，按照侯女士的说法，新华保险拒赔理由只说是不够理赔条件。

侯女士则认为自己的情况已经符合，不得已，又去医院请医生写了情况说明，证明就是属于恶性肿瘤：

第二次提交资料，依然被拒赔，理由还是不够理赔条件。

不满意拒赔结果和理由的侯女士，将此事投诉至银保监会，并找来当地媒体曝光，双管齐下。

媒体记者和侯女士一同前往新华保险了解拒赔的标准，当地新华保险理赔专员竟然一问三不知。

被记者逼急后，直接说自己专业不够，他只是递材料的人，北京总部才是出核赔结果的人。

大兄弟，够实诚！

再然后，就是理赔部和办公室之间互相抛球，没了下文。

截至今天，在网上尚未搜索到新华保险对该事件的其他说明。

二、该不该赔？

我们先把这个让观者抓狂的实诚大兄弟和新华保险的态度放一边，来分析一下侯女士的病情，到底该不该赔。

从医生的情况说明看，侯女士的病情属于恶性肿瘤。

但临床医学与核保医学是有分别的，该不该赔，还要看是不是符合理赔条件。

按照视频中提供的资料，侯女士左侧卵巢的病情相对严重：

诊断为成熟型囊性畸胎瘤，局部见卵巢甲状腺肿类癌，编码为D39-101，并进行了手术切除附件。

成熟型囊性畸胎瘤，是比较常见的良性肿瘤。

卵巢甲状腺肿类癌呢？

类癌，也就是神经内分泌肿瘤。

据资料，类癌可发生于多种器官，最常见的部位为胃肠道，而原发于卵巢的类癌较为罕见，仅占全身各部位类癌的5%，在卵巢恶性肿瘤中小于0.1%。

另据资料显示，卵巢甲状腺肿类癌是一种生长缓慢的低度恶性肿瘤，恶变率小于0.1%（资料来源于实用医技杂志2013年7月第20卷第7期 《卵巢甲状腺肿类癌临床病理分析》）。

按照现行的重疾险统一规范的恶性肿瘤定义，没有对神经内分泌肿瘤作特别说明。

而按照编码D39-101，归类于动态未定的肿瘤，需要进一步观察确诊。

新华保险总部的核赔拒赔，大概就是据此而来，倒也不算无理拒赔（态度另说哈）。

但是呢，案情刚好发生在重疾险定义新旧交替之际，虽然新的定义还没有正式施行，但意见征求早已截止。

在即将施行的新的重疾定义中，恶性肿瘤的定义提及到神经内分泌肿瘤如下：

（表格中左侧是现行的恶性肿瘤统一定义，右侧是即将施行的新的恶性肿瘤定义。）

按照新的恶性肿瘤定义中，不属于恶性肿瘤情况的第7条，提到ki67不大于2%的神经内分泌肿瘤不在保障范围内。

而侯女士左侧卵巢甲状腺肿类癌，术后病理结果显示ki67是5%+。

那么按新的定义，侯女士的病情就是符合恶性肿瘤赔付要求的，保险公司应该赔付。

另外，新的健康险管理办法第二十三条规定：

健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

在这个时间节点，是按条款的旧定义赔，还是按照新的定义赔，站在各自的利益点上，就是公说公有理、婆说婆有理。

这种情况下，该不该赔，就看双方的博弈。

解决方案大概有两个：

1. 新华保险迫于舆论压力，与侯女士协商，直接赔付了事；

2. 双方谁也不让步，直接走司法程序，由法官来判定。

如果保险公司选择协商赔付，侯女士就相对省事。

如果只能通过司法程序来解决，侯女士则要费点时间和精力，但从以往一些理赔案例来看，法院大概率会倾斜于侯女士这一边，判保险公司赔付。

总之呢，以目前的情况来看，侯女士最终会是赢的一方。

假设结果和我们判断一致，那侯女士将获得：

1. 重疾理赔款12万，因为健康无忧C1前10年确诊重疾额外赔付20%基本保额；

2. 侯女士还附加了保额1万的住院医疗险，如果侯女士没有其他商业医疗险可报销，住院费用医保支付后还可以按条款报销一部分。

三、活该挨骂

再回过来看新华保险的核赔和态度。

从上面的分析来说，新华保险北京核赔专员的核赔结论有理可依，并不是无理拒赔。

而一次正常的核赔拒赔，为什么闹得全网痛骂呢？

问题的关键在于，如何向客户做好解释和沟通说明。

站在消费者的角度，我们每个人买保险，当然是想要在发生问题时获得赔付的。

但重疾险的赔付门槛，确实比较高，一些我们觉得比较严重的病，确实没达到理赔门槛，容易发生纠纷。

更何况，侯女士的病情，本身具有一定的争议性。

如果和客户好好沟通，温情一点、耐心一点，事情不至于成这个地步。

如果好好沟通，对于新华保险来说，最坏的结果也就是全额赔付，运气好的话，说不定可以协商只赔付一半呢，至少不会被骂成筛子。

但显然，新华保险在处理过程中，充分发挥了老险企傲慢又简单粗暴的特长：

1. 总部拒赔理由简单粗暴；

2. 分公司核赔专员说话做事不过脑，专业不过关还缺少主观能动性；

3. 全程没有看见保险代理人的沟通桥梁作用；

4. 面对媒体采访，分支机构没有部门能勇于解决事情；

5. 面对事件的发酵，没看到新保险的应对和公关。

事情到此，新华保险大概率会全额赔付，而且“收获"全网骂声一片。

一次拒赔事件，口碑影响的可不仅仅是它新华一家哦，更是波及整个保险行业，“这也不赔、那也不赔”又被大家拿出来调侃N遍。

当然，并不是说新华保险全部都是烂，作为一家上市老牌险企，多少都有它厉害的地方吧。

但至少从这一次事件中，就暴露出内部管理的诸多问题，还不值得高层注意、反思和改善吗？

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