——刘某诉T保险公司人身保险合同纠纷案件法律分析

金津祖

一、基本案例

2019年10月24日，原告刘的女儿刘*胡安作为被保险人，与被告T人寿保险有限公司(以下简称T保险公司)签订了T超级E保险医疗保险保险合同。被保险人是刘某，每年一次，保费1151元，保险医院范围是中国境内的国务院卫生行政部门医院

但不包括主要为门诊，康复，护理，疗养，戒酒，戒毒，或相类似的医疗机构，同时医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供24小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务。保险金额为：本合同所提供的保障对应的一般医疗年限额，恶性肿瘤医疗年限额、恶性肿瘤住院津贴年限额三者之和。续保为：在本合同期满日前，若未收到停止续保合同的书面申请，将会自动办理相关续保手续，新续保的合同自本合同期满日零时起生效，有效期为一年。每次续保，均按前述规则执行。合同终止为：如果被保险人的年龄超过80周岁或本产品统一停售，将不再接受续保。合同签订后，刘*娟按照约定缴纳了一年的保险费，到期后T保险公司自动办理续保，2020年10月24日，刘*娟亦缴纳了第二年续保的保险费。

2020年10月12日，刘某因扁桃体肿物入住郑州大学第一附属医院治疗，主要诊断为血管免疫母细胞性T-细胞淋巴瘤。出院后刘某向T保险公司申请理赔。2020年11月30日，T保险公司赔偿刘某29169.11元，同时T保险公司作出解除保险合同（不退费）的决定。

2021年2月19日，刘某认为T保险公司的该决定侵犯了原告的合法权益，故向河南省上蔡县人民法院（以下简称上蔡县法院）提起诉讼，诉请法院判令刘某与T保险公司之间的保险合同继续有效直至刘某提出书面停止续保申请止，本案的诉讼费用由被告承担。

法院另查明，刘某在投保前患有风湿性关节炎。

二、法院裁判

根据上蔡县法院作出的（2021）豫1722民初1168号民事判决书，本案的主要争议焦点可归纳为：（一）保险合同约定的续保条款是否有效；（二）刘某未履行如实告知义务是否可以导致T保险公司可以解除合同并不退还保费。下面根据法院判决分别概述如下：

（一）保险合同约定的续保条款是否有效

根据《中国人民银行保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》（以下简称《规范通知》）第三条规定：“保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为不保证续保条款，不保证续保条款中至少应当包含以下内容：本产品保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。保险公司不得在短期健康保险产品条款、宣传材料中使用自动续保、承诺续保、终身限额等易与长期健康保险混淆的词句。”本案双方约定的自动续保条款，违反法规的强制性规定，该条款应为无效，但并（不）影响其他条款的效力。因此，对原告要求确认其与被告之间编号为009011741322008的保险合同继续有效直至原告提出书面停止续保申请止，上蔡县法院不予支持。

但是原告女儿刘*娟与被告T保险公司于2019年10月24日签订的保险合同到期后，被告T保险公司已为原告续保，原告按约定也交纳了保险费，应视为口头保险合同，且《规范通知》晚于续保日期下发，视为口头的保险合同，且《规范通知》于2021年1月11日下发，该规定不溯及既往。因此，双方续订的保险合同在续订期间内继续有效，即有效期至2021年10月24日零时止。

（二）刘某未履行如实告知义务是否可以导致T保险公司可以解除合同并不退还保费

根据原、被告双方认可的保险合同第九条第一项：“未书面告知既往症，本合同特别约定的除外疾病和治疗。”该条款为格式条款，系加重投保人责任的条款，根据《民法典》第497条规定，该条款对原告不发生法律效力。被告提出原告承保前患有风湿性关节炎，但提供的证据不足以证明风湿性关节炎是导致原告血管免疫母细胞性T-细胞淋巴瘤的必然因素，故上蔡县法院对被告关于原告投保时未如实告知义务足以影响被告同意承保的辩称主张不予支持。

三、法律分析

（一）除了适用《保险法》之外，本案应当适用《民法典》还是《合同法》

人民法院审理保险案件，对于《保险法》有规定的，应当适用《保险法》，《保险法》没有规定的，则适用《民法典》或者《民法通则》《合同法》有关规定。

根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》（以下简称《时间效力规定》）第1条规定：“民法典施行后的法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定。民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”第9条规定：“民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。”具体到本案，刘某与T保险公司签订的保险合同发生《民法典》实施前，但是一直持续到《民法典》实施后，故本案应当适用《民法典》。

（二）关于自动续保条款的效力分析

1.自动续保条款是否有效

《规范通知》第3条规定：“保险公司不得在短期健康保险产品条款、宣传材料中使用‘自动续保’‘承诺续保’‘终身限额’等易与长期健康保险混淆的词句。”第13条规定：“本通知印发前保险公司已经审批或备案的短期健康保险产品，不符合本通知要求的，应于2021年5月1日前停止销售。”

根据《民法典》第153条规定：“违反法律、行政法规的强制性规定的民事法律行为无效。但是，该强制性规定不导致该民事法律行为无效的除外。”《规范通知》系中国人民银行保监会办公厅发布，充其量仅为部门规章，不属于行政法规，所以违反《规范通知》并不能导致自动续保条款无效。

2.本案的裁判依据应为合同约定的终止条件成就

上蔡县法院在一审判决中认为，本案双方约定的自动续保条款，违反法规的强制性规定，该条款应为无效。但如上述，《规范通知》并不属于行政法规，即使属于行政法规，也要区分管理性强制性规定和效力性强制规定。

《全国法院民商事审判工作会议纪要》对于强制性规定的识别提出了明确要求，即合同法施行后，针对一些人民法院动辄以违反法律、行政法规的强制性规定为由认定合同无效，不当扩大无效合同范围的情形，合同法司法解释（二）第14条将《合同法》第52条第5项规定的“强制性规定”明确限于“效力性强制性规定”。此后，《最高人民法院关于当前形势下审理民商事合同纠纷案件若干问题的指导意见》进一步提出了“管理性强制性规定”的概念，指出违反管理性强制性规定的，人民法院应当根据具体情形认定合同效力。随着这一概念的提出，审判实践中又出现了另一种倾向，有的人民法院认为凡是行政管理性质的强制性规定都属于“管理性强制性规定”，不影响合同效力。这种望文生义的认定方法，应予纠正。人民法院在审理合同纠纷案件时，要依据《民法总则》第153条第1款和合同法司法解释（二）第14条的规定慎重判断“强制性规定”的性质，特别是要在考量强制性规定所保护的法益类型、违法行为的法律后果以及交易安全保护等因素的基础上认定其性质，并在裁判文书中充分说明理由。下列强制性规定，应当认定为“效力性强制性规定”：强制性规定涉及金融安全、市场秩序、国家宏观政策等公序良俗的；交易标的禁止买卖的，如禁止人体器官、毒品、枪支等买卖；违反特许经营规定的，如场外配资合同；交易方式严重违法的，如违反招投标等竞争性缔约方式订立的合同；交易场所违法的，如在批准的交易场所之外进行期货交易。关于经营范围、交易时间、交易数量等行政管理性质的强制性规定，一般应当认定为“管理性强制性规定”。

根据上述认定标准，《规范通知》 有关违规短期险停售的规定限定了保险公司的经营范围，应为“管理性强制性规定”。

所以自动续保条款并不能因为违反了《规范通知》而导致无效。

本案的裁判依据应为合同约定的终止条件成就。《民法典》第158条规定，民事法律行为可以附条件，但是根据其性质不得附条件的除外。附生效条件的民事法律行为，自条件成就时生效。附解除条件的民事法律行为，自条件成就时失效。本案中，保险合同对合同终止履行的情形作了明确的约定，即在保险条款第十二条约定“如果被保险人的年龄超过80周岁或本产品统一停售，我们将不再接受续保”，现T保险公司已提供证据证明涉案的产品目前已停止销售，故当此次续保的保险合同保险期间届满后，即发生了合同终止的情形。

3.类案判例观点

笔者通过网络检索到3个类似案例：

在倪大建与中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司保险纠纷一案【案号：（2021）苏0812民初4851号】中， 法院认为：我国《民法典》规定，依法成立的合同，受法律保护。原告之妻陈海燕作为投保人，原告作为被保险人，与被告签订的《保险合同》应系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方理由依约、全面地履行合同约定的义务。本案中，原告之妻陈海燕作为投保人，与被告江苏人寿保险公司第一次续保已成立，理由如下：被告江苏人寿保险公司不仅主动于2020年10月17日向原告之妻陈海燕发出续交保费的短信提醒，并于同年10月19日从原告之妻陈海燕账户扣划了续保费用641元，次日还再次向原告之妻陈海燕发出短信提醒，告知已收取“国人如E康悦百万医疗保险（C）款”费用合计641元，结合双方合同的约定“投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年”，应认定双方的保险期间应从第一次保险期间届满的次日起即2020年10月19日起延续有效一年对应至2021年10月18日止，且被告在该保险合同的有效期限内，对原告在此期间发生的住院医疗费用27649.82元予以确认，并向原告之妻陈海燕发出短信提醒，告知扣除年免赔额1万元后，被告愿意赔付17549.82元(扣除其中床位费100元)，综上，原告之妻陈海燕向被告进行的第一次续保已成立且生效。对于原告要求被告不得拒绝其日后续保的诉讼请求，不应得到支持。理由如下：1、涉案的保险合同系原告之妻陈海燕作为投保人，与被告签订的《保险合同》，即原告之妻陈海燕系合同的相对方，原告仅系涉案合同的被保险人，故应由原告之妻陈海燕向被告提出该请求；2、原告之妻陈海燕与被告所签订的涉案合同，对合同终止履行的情形作了明确的约定，即符合“保险期间届满，本产品已停止销售”的情形时，涉案合同应终止履行。现被告所提供的证据可以证实涉案的产品目前已停止销售，故当此次续保的保险合同保险期间届满后，该合同即发生了合同终止履行的情形，如若双方有继续签订新的保险合同，双方则应重新进行协商一致后再另行签订。法院判决驳回原告要求被告不得拒绝原告续保请求，继续承保双方签订的《保险合同》的诉讼请求。

在党*与中国T人寿保险股份有限公司四平中心支公司人身保险合同纠纷一案【案号：（2021）吉03民终564号】中，法院认为：党*与保险公司于2020年6月17日订立的保险合同，保险合同期限为一年，保险条款第2.3条明确“本保险合同为非保证续保合同”，个人人身保险投保单也约定“一年期短期险选择自动续保的，投保人申请签订如下自动续保特约：一年期短期险保险合同保险期间届满时，若保险人审核同意承保，并成功收取保险费的，一年期短期险保险合同将自上一年保险期间届满时起续保一年。一年期短期保险合同上一年保险期间届满时，若保险人审核同意续保，则自上一年保险期间届满日起60日为交费宽限期。如在此期间被保险人发生保险事故，保险人仍负保险责任，但是给付保险金时应扣除欠交的续保保险费。投保人逾宽限期仍未交付保险费的，则本合同自宽限期届满时起效力终止。”虽然党*起诉时保险合同期间并未届满，但该保险合同的期间现在已经届满，根据《中华人民共和国保险法》第十一条规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。”由于保险合同的订立应遵循当事人意思自治原则，保险公司没有表示同意续保，也未收取续保费用，故党*要求续保的诉讼请求不能成立。法院判决驳回了党*请求保险公司继续履行《电子保单》的诉讼请求。

在姚*芬与B人寿保险股份有限公司苏州中心支公司保险纠纷一案【案号：（2021）苏0591民初3751号】中，法院认为：一方面，投保人、被保险人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容，对于询问内容存在争议的，应由保险公司负担证明责任。结合原告提供的电话录音及被告提供的双录视频，有理由认为，原告所主张的保险人未作具体询问的事实存在，故被告B人寿以原告未尽如实告知义务为由拒绝理赔缺乏事实依据，本院不予采信。另一方面，保险人即便依《保险法》第十六条规定享有解除权，亦应在法定期限内行使，被告B人寿在本案答辩过程中主张解除权已超出解除权的法定行使期限，其关于有权解除合同的抗辩理由不成立，本院不予支持。本案所涉附加险合同条款中明确约定自首次投保之日以5年为保证续保期间，故原告要求被告继续承担保险责任符合合同约定。综上，原、被告双方保险合同关系成立，被告B人寿应依约承担保险理赔责任并在约定期限内继续履行合同。法院判决被告B人寿保险股份有限公司苏州中心支公司应继续履行B盛世鸿福保险合同项下义务，并继续履行B附加高诊无忧费用补偿医疗保险合同项下义务至2025年2月21日，原告姚*芬应依保险合同约定逐年支付保险费。

以上三个判例，并未对自动续保条款是否因违反效力性强制规定而导致合同无效进行分析，判断自动续保的合同是否有效主要依据的是保险合同条款约定。前两个判例认为《规范通知》发布后续签的保险合同无效，认定依据均为保险合同中关于产品停售则保险合同终止的约定。第三个判例则认为所涉附加险合同条款中明确约定自首次投保之日以5年为保证续保期间，故要求保险继续承担保险责任符合合同约定。

（三）关于投保人的如实告知义务

1.投保人的如实告知义务

投保人的如实告知义务，是指对保险人询问和投保单列明的事项，投保人应主动、如实向保险人说明被保险人、保险标的相关情况。《保险法》第16条第1款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《解释（二）》第5条规定：“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人‘应当如实告知’的内容。”

2.投保人违反告知义务的法律后果

投保人是否履行如实告知义务，主要看其主观心理状态以及客观行为。未履行如实告知义务的主观心理状态表现为故意或重大过失，客观行为表现为没有向保险人如实告知其应当告知的内容。“故意”不告知应符合三个条件：一是投保人明知该事实，二是该事实是保险人询问的投保人应当告知的，三是投保人有意隐瞒而不告知。“重大过失”是指，法律规范对于某一行为人应当注意和能够注意的程度有较高要求时,行为人不但没有遵守法律规范对他的较高的要求,甚至连人们都应当注意并能注意的一般标准也未达到。

在投保人违反告知义务的情况下，保险人可以解除合同。主要依据包括《保险法》第16条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人有权解除合同，对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务的，若未告知的事实对保险事故的发生有严重影响，保险人有权解除合同，对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。应当注意的是，因投保人未履行如实告知义务保险人主张解除合同有一个例外情形，即《解释（二）》第七条的规定：保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。

3.本案中P保险公司未能举证证明其主张

根据《保险法》第16条规定及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第6条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，P保险公司未举证证明询问了刘某是否具有风湿性关节炎的病史，也未证明风湿性关节炎是导致刘某血管免疫母细胞性T-细胞淋巴瘤的必然因素，故P保险公司关于刘某未如实告知的主张未得到法院支持。

（四）关于本案的评价

本案判决系上蔡县法院作出的一审判决，并非终审案件，原告有权上诉，即使原告没有上诉也不代表有关争议问题尘埃落定。我国系成文法国家，加之本案判决系基层人民法院作出，故该判决的示范效力不强。保险公司须根据国家有关法律法规强化风控体系建设，提高法律合规意识，做好法律风险防范，方为长久之计。

四、律师建议

（一）按照有关通知要求，合理安排转保承接

按照《中国银保监会办公厅关于落实<健康保险管理办法>做好产品过渡有关问题的通知》第二条规定，各保险公司要做好预案，加强销售管理，切实保护好消费者合法权益。要严防销售误导，严禁炒作停售，采取有效措施确保新老产品的平稳过渡。故保险公司在短期险停售的情况下应该做好新老产品的过渡，特别应履行提示和告知义务，告知客户因产品停售故合同终止的情况，并询问是否要转投新产品。如果仅以短信通知无法确保投保人已知悉，则除了短信通知外，应采用电话告知并录音确认等方式尽到提示义务。

（二）谨慎收取续期保费，做好与客户沟通解释

《解释（二）》第7条规定：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”以及前述三个判例观点，司法实践中法院倾向于认为保险公司收取了续期保费则保险合同继续有效。而许多保险公司在系统中多设置了自动扣取保费，但一年期短期健康保险产品自动续保现在已不符合监管要求，保险公司即使做了转险安排，但是为避免客户错误理解，保险公司应采取必要措施，谨慎收取续期保费。

（三）关于如实告知的风险防范

保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大的诚意，履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的认定与承诺。投保人在投保时应当履行如实告知义务，如果投保人故意不告知，则有可能既得不到保险公司的赔付，又不被退还保费，承受双重损失。因如实告知限于询问的范围和内容，保险人对影响是否投保的因素则应当主动询问，需要注意的是，如果保险人采取格式文本对投保人进行询问，则保险人还需要证明其系明确询问。因此，最好采用具体列明的方式并保存好相应的证据，否则这种询问对于投保人可能不发生效力，投保人不需要承担告知义务。保险人一旦知晓投保人没有履行如实告知义务的情况，就应当及时采取必要的措施，拒绝承保或者解除保险合同，否则仍需承担赔偿或者给付保险金的责任。

（本文完）