当前热点：人寿保险理赔流程

今天我想和大家谈谈。保险公司赔偿审查过程和细节。

索赔对业务员或顾客来说其实很简单，只提交资料、等结果。

保险公司收到理赔资料或接到举报电话，必须采取复杂的措施才能提出赔偿结果和金额

这个复杂的操作过程还算有趣。从向保险公司通报保险金开始。

1、申报。

客服询问保险经过、现状、申报人与被保险人的关系等

然后审查客户购买的保险单，以确定此次事故是否在有效期内购买的保险单的索赔范围内。

如果开单范围不匹配：

事故保险不赔偿疾病。

重疾险只有达到合同规定的疾病才能赔付。

医疗保险的大多数情况下，只有住院才能申请赔偿。

百万医疗扣除医疗保险报销超过1万韩元才能赔偿。

工作人员确认符合理赔范围才会立案，反之，不会进入理赔流程，并告知客户本次出险不能申请理赔及其原因。

2、客服告知理赔资料清单

告知客户理赔申请需要提供的资料，及，提交资料的方式（交到客户服务中心、快递或业务员代为收取并提交）

需要提交的资料跟申请理赔的事由有关，比如申请重疾、意外身故、医疗费用报销、住院津贴、伤残金等等

各种理赔，需要准备的资料：

重疾：病历资料：门诊病历、门诊检查报告、住院病历、诊断证明，若是状态遗留类还需提供180天后的伤残鉴定报告。

疾病身故：病历（住院病历、门诊病历）、抢救记录或急诊病历（没有可不提供）、死亡证明、户籍注销证明、火化证或丧葬证明、受益人的关系证明

意外身故：事故证明（看具体情况，交通相关事故需要提供）、急诊病历、急救病历、死亡证明、火花证明或丧葬证明

医疗、住院津贴：病历（门诊、住院）、发票（门诊、住院发票或医保报销分割单）、住院费用明细

伤残保险金：伤残鉴定报告（要到保险公司认可的鉴定机构进行）。

3、核赔

保险公司收到理赔资料后，根据预估理赔金额、案件复杂程度，进入人工审核和计算机审核

人工智能审核，常运用在理赔金额小于5000元、责任清晰的理赔申请中

优势：效率奇高，平安人寿的小额标准案件，提交理赔资料后，最快15秒可以出结果，理赔款当天到账

坏处：存在极少的错误率

例如少赔的案例：

一女性被保险人，生产住院时顺便进行子宫肌瘤切除手术，生产是不进行赔付的，智能审核给的结果是只赔付子宫肌瘤手术费用

经过与理赔员沟通协商，对于住院费用无法明确判断是生产花费还是子宫肌瘤手术花费的，按照50%赔付，最终赔付金额1700元

人工审核，保司收到理赔资料后，先了解出险经过，什么时间发生了什么事情，进行了哪些治疗措施，结果是什么样的

病历资料是重点，有无病史，本次就诊有无慢性疾病等。通过病历无法确定赔付结果的、理赔员觉得有问题，会进入调查流程

比如：病历提示5年前在某某医院进行某某手术、刚投保就申请理赔、理赔金额比较大

只要是理赔或审核员觉得有疑问的地方，会让调查员或委托第三方公估机构搜集理赔证据

4、调查

调查员帮理赔审核员收集理赔或诉讼需要的资料

调查员主要的工作内容有：

到就诊医疗复印病历，核实病历真实性；

查询被保险人居住地医院，确认被保险人投保前是否有史；

查询医保的报销记录；

面见被保险人或家属，了解本次事故或患病经过，体检情况、购买保险情况、健康状况等。

调查员把收集到的资料及核实情况，写成报告交给理赔审核。

5、理赔员拟定初步理赔结果

理赔员查看调查报告，拟定理赔结果给主管审核

通过审核，决定赔付进入6 ，未通过审核进入8，发现部分不符合理赔事项的进入7。

6、理算

理赔员根据条款，核算理赔金额

7、协商

理赔审核员根据调查结果，发现被保险人部分不符合理赔要求的，通过协商的方式来确定理赔金额

比如，客户投保意外保险，意外身故保额50万，身故原因不能明确证明为意外所致，保险公司可通融赔付保额的80%，即40万元

8、理赔结果

告知客户理赔结果，下发拒赔通知书或打款。

（最后的最后说明下，各公司理赔流程存在差异，仅可做为参考）

来源：火锅保

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