西湖益联保已完成1100多人的特约赔偿，赔偿近800万元

城市快报报道说，杭州人的专属商业补充医疗保险《西湖益联保》生效两个多月以来，累计完成了4万多项赔偿，赔偿额超过8000万韩元，有效发挥了商业补充医疗保险的作用，减轻了市民的医疗负担。

其中，针对特定肿瘤、危重症及罕见病的特药发挥了积极的作用。

最新统计显示，截至5月末，“西湖益联保”责任三及责任四理赔申请报案共计1126次，涉及被保险人542人，审核通过406人，387人完成全部或部分赔付，总计发生实际赔付金额791.64万元，其中事后报销已支付453.26万元，特药直付338.38万元，单笔最高赔付10万元。

特药用药合理性审核

通过率达82%

特药是“西湖益联保”的一大特色，其中责任三主要提供28种特定肿瘤及危重症创新药品、耗材医疗保障，报销比例60%，报销上限50万元；责任四提供3种罕见病专项药品医疗保障，报销比例60%，报销上限10万元。两类保障责任的起付线均是1万元。

统计显示，已经申请的特药及罕见病专项药理赔中，责任三——特药理赔报案人数536人，审核通过400人，已对277人完成赔付，合计赔付金额737.42万元，单笔最高赔付7.9万元。其中对183位客户提供了事后报销服务，共计413.26万元；对168位客户提供了特药直付服务，共计324.16万元。

责任四——罕见病理赔报案人数6人，审核通过6人，已全部完成赔付，合计赔付金额54.22万元，其中对4位客户提供了事后报销服务，共计40万元；对2位客户提供了特药直付服务，共计14.22万元。单笔最高赔付金额10万元。

在总的报案申请中，用药合理性审核通过的共计926人次，审核不通过的共计172次，补充材料的共计28人次，用药合理性审核通过率为82%。不通过的原因主要是不符合“西湖益联保”特药目录的适应证范围。

据“西湖益联保”共保体相关负责人介绍，不管是责任三保障的肝癌、肺癌、乳腺癌等特定肿瘤及危重症，还是责任四保障的三种罕见病，参保人在申请用药时，都要符合相应的诊断标准或分类。如果提交的申请材料不齐全，或者达不到规定的诊断标准或分类，将不能及时获得理赔。

肺癌和乳腺癌是杭州男性和女性

最高发的两类恶性肿瘤

从申请报案的被保险人性别来看，男女各占一半。在男性申请人群中，以肺癌为主，共171人，占男性总申请人数的63%；在女性申请人群中，以乳腺癌为主，共119人，占女性总申请人数的44%。从总的申请人数来看，目前罹患肺癌人数最多，达到214人，占到总申请人数的42.21%；其次为乳腺癌，占比为23.67%。这两类癌症也是目前杭州男性和女性最高发的两类恶性肿瘤。

从申请的药品理赔情况来看，目前审核通过率约为73.4%。其中申请肺癌特药“可瑞达”的有151位客户，占比高达27%；乳腺癌特药“爱博新”、卵巢癌特药“则乐”、脑瘤特药“爱普盾”等次之。

已经完成赔付的案例中，事后报销从参保人提出理赔申请至收到理赔款，平均约花费18天，最快9天即可收到理赔款，最晚30天左右也可收到理赔款。

据介绍，收到理赔款的时效不仅受打款时间影响，与参保人寄送纸质材料的时间尤其相关，同时纸质材料的填写完整与否也会影响到打款时效，建议严格按照要求一次完整提交。

特药目录内的特药及专项药品

可以申请直付用药

需要申请28种创新药品、耗材及3种罕见病专项药品的参保人，在“西湖益联保”保障期间，凭借杭州市二级及以上医保指定医院、指定专科医生开具的处方以及处方被审核通过后获取的购药凭证等材料，可以前往指定药店购买药品，药店及申请流程在“西湖益联保”微信公众号上的“服务中心”-“特药服务”专区可以查询。

值得一提的是，特药目录内的特药及专项药品可以申请直付用药，即超过1万元起付线以上的部分，参保人只需支付40%的自付部分，而不用垫付全款再申请报销。参保人可以去指定药店自取，也可以申请特药专员送药上门。

此外，参保人在今年1-3月发生的目录内特药及专项药品费用，仍然可以申请事后报销。