“常识是人类的守护神。

——歌德”

利益联合保证还能偿还多少钱？

对偿还比率存在分歧

有人说益研报报销6031、3134163931%、75%报销、80%报销。

说得都有道理，但是又都不准确。

▲西湖益联保责任简述

粗看上表，报销比例很高，起付线以上可以报销60~80%，而且总额度也有300万。看来西湖益联保真是各大保险公司屈于医保局的“淫威”，做出了巨大牺牲，开发出的一款惠民产品。

天底下真的有这等好事？

真实案例

临安区第一人民医院真实理赔案例：

这个真实的理赔案例让人大跌眼镜，看病花了15万多，西湖益联保只赔了不到一万五，别说60%，连30%都不到。

我们把各项费用捋一捋：

• 总医疗费用155263.87元；
• 自理费用：17064.64元；
• 自费费用：45088.42元；
• 自负费用：26047.97元；
• 医保报销：67062.84元；
• 益联保赔付：14490.09元；
• 总共需自付：73710.94元。

西湖益联保赔付公式：

((自负费用+自理费用)-大病免赔额))*赔付比例

=)-25000)*80%

=14490.088元

赔付比例仅仅只有自付部分的16.4%，和传说中“西湖益联保”赔付比例60~80%，相差十万八千里！

西湖益联保责任细节

16.4%的报销比例与宣传中60~80%的报销比例严重不符，那么究竟是哪里有问题呢？我们需要研究一下西湖益联保的责任明细：

▲西湖益联保责任明细

西湖益联保包含四项责任：

责任一、大病保险补充医疗保障：可报销的费用仅仅包含社保范围内和乙类自负费用的二次报销，自费部分的是不进行报销的。同时还有一定的大病免赔额（7500~25000元不等），老奶奶这个病例中，能报销就是这部分费用。

责任二、住院和规定病种门诊病种医保目录外合理药品、材料补充医疗保障：可报销的费用仅仅包含医保外的”药品“费用和血液透析器、血液过滤器和人工关节的费用，自费费用如：床位费、护理费、检查费、化验费、救护车费和除上面三项之外的材料费是不报销的。这部分医疗费用，这位老奶奶一分都没有报销。

此病例中责任三和责任四未涉及。

通过分析，我们可以发现，其实西湖益联保的免赔额相当高（2.5万），并且报销范围非常狭窄。据笔者估计，普通职工如果住院总费用在6万以下，大概率一分钱都赔不到。

百万医疗责任

而我们市场上的百万医疗险的理赔范围宽要很多，膳食费、床位费、手术费、治疗费、药品费等等包含了绝大多数医疗费用，并且赔付比例为100%。仅1万元的免赔额，也较西湖益联保低很多。如图：

▲某百万医疗责任

某百万医疗客户理赔案例

李某客户2018年购买了某款百万医疗，保额400万，免赔额1万，重疾0免赔，年交保费768元。2020年4月李某于当地三甲医院确诊乳腺癌，并进行相应治疗。李某出院后立即提交理赔资料，五个工作日保险公司即理赔结案。下面是她的理赔通知书：

▲某百万医疗理赔通知书

李某总治疗费用121577.03元，医保报销49818.51元，剩余71758.52元保险公司全额赔付，李某治病一分钱没花。我们可以看到，百万医疗险的理赔非常“简单粗暴”，重疾0免赔，合理的费用100%赔付，一点不含糊。

总 结

正如歌德所说：常识是人类的守护神。我们指望额外花150元就解决大病医疗这座”大山“是不切实际的。西湖益联保等”惠民保“产品只能略微减轻大病负担，并不能完全缓解大病压力。我们还需要其他商业保险做一些补充。

友情提示

• 允许投保百万医疗险的朋友，一定要首先配备百万医疗险；
• 绝大部分患者达不到西湖益联保理赔门槛，也就是一分钱都赔不到，要有心理准备；
• 相信常识，过于美好的事物，往往是就是陷阱