文|徐三木

系统性红斑狼疮赔偿争议，这种疾病估计很多人没有听说过。

从发病就开始申请重疾理赔，但未达到重疾理赔条件，历经病痛折磨了10年后，李桦病情越来越严重，再次理赔，依然不满足理赔条件。

最后不得不上诉解决，看法院怎么说？

01

案情回顾

2008年4月21日，李桦投保了平安鸿盛终身寿险（分红型）及附加鸿盛重大疾病，保额5万元。

2008年11月27日，李桦又投保了平安智盈人生终身寿险（万能型）及附加智盈重大疾病保险，寿险保额8万，重疾保额5万元。

两份保单重疾保额合计10万，也就是说，如果李桦患重疾，能一次性获得10万元赔偿。

2009年4月，李桦因身体不适入住湖北省人民医院治疗，诊断为系统性红斑狼疮，向平安理赔未果。

2016年7月22日，李桦在武汉大学人民医院及湖北省人民医院住院诊断：1、系统性红斑狼疮，2、不宁腿综合症。向平安理赔再次未果。

2018年5月9日，李桦在随州市中心医院住院诊断为：颈椎间盘突出伴有神经根病、肝占位××变、结缔组织病、雷诺综合症。

2019年3月29日，李桦在随州市中心医院住院诊断：系统性红斑狼疮、不宁腿综合症、颈椎病、焦虑症、重度抑郁症、慢性浅表性胃炎。向平安理赔依然未果。

所有拒赔意见统一，未满足系统性红斑狼疮并发肾功能损害定义。

既然双方都坚持自己的观点，那只能交个法庭来定夺，一直打到二审。

一审法院观点，平安该赔，理由是：

依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险合同中对“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”的疾病定义为免责条款。

业务员出庭证明其办理保险时未向李桦告知重大疾病条款含义。因此重疾释义对投保人不产生效力，判平安保险输。

二审法院观点，平安该赔，但一审有错：

保险合同中关于重大疾病的相关约定，是保险合同中保险金赔付标准和范围的约定，没有免除或减轻保险人责任的意思表示，不属于免除保险人责任的条款，一审判错了。

但李桦的系统性红斑狼疮已达到保险合同条款中重大疾病的赔付标准，判平安赔偿。

02

案例分析

两级法院判决结果一致，但依据不同，且截然相反，可见，平安保险也不是故意找茬，说明案件确实有争议的地方。

即使二审判平安输，也没有完全按照条款对疾病的要求来判断。

保险条款约定了患系统性红斑狼疮并发肾功能损害必须满足，临床表现至少具备4个条件、检测结果至少具备2个条件，肾功能减退满足1个条件。

根据一审判决结果，可从侧面知道法官并不认为李桦满足疾病要求。

而二审法官作出满足条件的依据是：

临床表现有：①口腔溃疡，②关节疼痛，③因系统性红斑狼疮而患焦虑症和重度抑郁症，④血象异常（白细胞低于正常值），满足4个。

检测结果为：①抗核抗体阳性，②补体C3低于正常值，满足2个。

而肾功能减退指标未提。

03

三木观点

一审把疾病定义当作免责条款，要保险公司销售人员对每条疾病定义做详细解释说明，否则就对被保人不起作用。

按照这个标准，所有的重疾保单，销售人员都无法做到解释说明，即使学医的销售员也未必能对所有疾病做到清楚的解释说明。

二审把疾病定义直接给简化了，按照疾病定义，要满足3类条件，二审法官直接省掉了狼疮肾炎致使肾功能减退。

不管是一审还是二审都只有一个目的，找个合适的理由让保险公司赔钱。

其实，在众多保险理赔诉讼案件中，法官的偏向性基本一致，要作有利于被保人的判决，毕竟格式条款都是保险公司制定的，被保人处于不利的局面。

再加上被保人李桦长期受疾病折磨，买保险的目的很纯粹，不存在骗保的嫌疑，系统性红斑狼疮会朝着恶化的趋势发展，迟早都要赔。

三木总体上还是支持法院的做法，保险理应这样，平安理赔人员也没什么过错，依据条款理赔始终是对的，只是希望保险条款能越来越好。

案例来源：（2020）鄂13民终654号，李桦为化名。

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【作者寄语】我是一名有10年以上保险从业经验的保险经纪人，如果喜欢我的创作，欢迎关注我！想咨询买保险或问理赔，也可以私信我。

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