你加入了网络互助计划吗？

买一份重疾险一年要花7000多韩元，加入“互助”平台一个月只要几十元。

看到网上这么多关于保险拒赔案例，很多人对中国保险已经失去了信心，于是便有了我为什么不选择保费更低，给自己添一份保障的同时还能帮助别人的互助项目呢？

我相信有很多人都会有这样的心理，甚至还有一些人会退掉已经购买的商业保险来加入一些“互助”平台计划，难道“互助”计划就真的比我国的商业保险好吗？

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案例回顾

E互助平台会员 王女士

2018年，湖南的王女士经朋友介绍加入了“e互助”的“20万抗癌计划”。之后，王女士觉得自己已经有了保障，就没必要再供养自己的商业保险，于是就停掉了自己的两份商业保险，把自己的保障完全寄托于这个看起来更加“物美价廉”的互助平台上。

自己申请互助，却被告知不予互助

在王女士参加了每月30多元，互助分摊483天，帮助平台749位会员之后于2019年10月份，王女士被查出盆腔癌。然而等到王女士自己申请“互助”赔偿的时候，却遭到了平台的拒绝，被告知“不予互助”。

平台给出的原因是：在王女士做相关检查时，不仅查出盆腔癌，还显示有左肾错构瘤和小囊肿。

王女士的诊断病历

根据百度百科显示：

错构瘤一词由Albrecht在1904年首先提出。多数学者一直认为错构瘤不是真性肿瘤，而是器官内正常组织的错误组合与排列，这种器官组织在数量、结构或成熟程度上的错乱改变将随着人体的发育而缓慢生长，极少恶变。错构瘤成分复杂，多数是正常组织不正常发育形成的类瘤样畸形，少数属于间叶性肿瘤。脂肪和钙化是多数错构瘤的特征表现，肺错构瘤常见爆米花样钙化，肾错构瘤20%合并结节性硬化，肝错构瘤多为囊实性肿块，肝内胆管错构瘤为多发不规则小囊，胸壁错构瘤含骨样密度和混杂钙化灶。下丘脑错构瘤出现痴笑癫痫和性早熟表现。

错构瘤目前还没有明确发病的原因，但多数医学专家表示它是一种良性病变，只要切除就不会影响身体健康。而且该平台在投保要求上清晰写明，带有肾囊肿的情况是不能加入该计划的。

但家人认为王女士在加入互助平台前做过体检并未查出任何问题。是因为这次癌症住院才查出错构瘤和肾囊肿的，并不存在带病投保和未如实告知的情况。在记者帮助沟通的情况下，该平台提出让王女士家人自行提供相关证据来证明王女士没有带病投保的情况，才可以进行重新审核！

相关记者报道的总结

这是什么神仙逻辑？平台拒赔不尽举证的义务，却让客户举证？

目前本次纠纷依然还查询不到最终的结果

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什么是e互助平台

百度百科资料

根据百度百科显示

e互助是基于互联网技术且独立于商业保险和公益事业之外的互助模式平台，是网络互助模式开创者，是国内首家大型、公开、透明的预防未来风险的网络互助平台。

它旨在为罹患癌症或意外死亡的互助会员和其家庭提供帮助，强调保障功能和公益互助模式。只要是身体情况符合加入条件的用户，均可在提交您的真实身份信息并完成注册流程后，成为e互助平台会员。

在这里我发现有一处特别有意思

在模式特点上特意强调：E互助是独立于商业保险和公益事业之外的，这是什么意思呢？

也就是说E互助既不算保险也不算公益事业！那它算是一个什么样的组织，受到国家哪个部门的监管呢？这个我在之后会提到。

E互助背后的“大佬”是谁？

e互助官网描述

根据E互助官网的描述：E互助由深圳点煷信息科技有限公司发起，隶属于美国纳斯达克上市公司Fanhua Inc.(泛华金融控股集团)，于2014年7月正式上线。

根据百度百科显示

泛华保险服务集团（以下简称“泛华集团”)是亚洲保险中介行业第一家在全球主要资本市场（美国纳斯达克主板）上市的企业（股票代码为FANH），拥有国内金融服务中介行业最大的销售及服务网络，占据市场领先地位。泛华集团于20世纪90年代在广东开始保险代理服务，至今已经发展成为金融财产保险、人寿保险、保险公估、保险经纪、消费者金融、个人财富管理等为一体的多元化的综合金融服务集团。

早在2014年泛华集团在香港召开的全球投资者O2O战略发布会上，“e互助”被纳入泛华互联网保险战略中，联同车童网、保网和掌中保，泛华的O2O战略框架基本明晰。

也就是说E互助是泛华保险业务的延伸，但又独立于保险板块，其主要的推广渠道也是来自泛华保险的经纪人，案例中的推荐王女士进入E互助的朋友正是泛华保险的经纪人。

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我国大病互助平台的诞生

某互助平台宣传标语

互助平台是我国大众保障需求得不到满足而应运而生的产物

从2018年开始，随着我国多家网络互助保障平台相继上线，网络互助保障这一概念高调进入我们民众视野。成为继医保、商业保险之后又一种为我们群众提供低成本高保额的互助互帮，共摊风险的保障模式。

它有别于医保“保而不包”，满足不了当今我们大众对于看病治疗费用激增和后期康复导致经济来源中断的担忧，又降低了商业保险保费太贵，多数人承担不起的门槛。

可以说互助平台是对我国医保和商业保险现状满足不了大众需求的强有力补充。但你要以为互助平台能替代医保和商业保险的作用，那就大错特错了。

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我国大病互助平台与商业保险的对比

对比才能更加准确了解两者的不同

国家相关机构监管 维护参与群众利益

你觉得大病互助平台现在应该归国家哪个部门监管？

目前在我国，大病互助平台虽然迎合当今大众需求，却并没得到国家的“正名”，因此处境十分尴尬。国家暂时没有确定其监管机构和监管规则，甚至按照现有相关规定，它具有保险的一些特征但并未取得保险经营资质，都存在被取缔的风险。虽然各家互助平台多次被银保监会约谈，但收效甚微，因为没有监管的依据和规则。可按照实际情况来讲，它又符合我们大众现代保障需求，是社会发展的有利产物，所以不可能被取缔，之后一定会建立相关监管制度和规则，划归银保监会监管可能性很大，但目前仍处于监管的“真空期”，赔与不赔全靠平台自身机制，这就会导致无法保障所有人的切身利益。

反观商业保险

保险业监管措施

保险在法律上受到保险法制约，由银保监会负责监督监管，发展几十年有成熟健全的运营机制。从险种产品设计要按照相应规范做标准，银保监会审核备案并强制收取保证金才可批准在市面上销售。并且在销售过程中要按相关要求上报相关数据报表，及时披露相关险种信息。一旦发现有经营风险，银保监会要及时介入采取相应手段进行干预。

案例佐证

2018年的安邦保险事件

这是新中国成立以来，第一家因存在经营风险被国家相关机构强制进行重组的保险公司。起因是2017年6月，银保监会监管检查发现安邦集团存在违反相关法律法规的经营行为，可能严重危及该公司偿付能力，与2018年2月23日强势接管安邦集团，在2018年3月28日通过保险保障基金向安邦集团增资608.04亿元，在银保监会接管的一年中，采用保护安邦客户的合法权益、清除非保险类不良资产处置、纠正错误的发展方式改变业务转型和推动企业股东拆分重组等手段，于2019年7月11日宣布托管期结束，安邦正式更名为大家保险。之前在安邦购买保险的客户，保单保障利益不受任何影响。

在中国，没有法律法规和相关部门的监管和约束：就是我们大众权益面临的最大风险

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两种机制内部运作不同对客户的影响

互助大体流程图

投保规则和疾病保障条款大体一致

无论是大病互助还是商业保险，我们客户参与的本质都是想获得未来疾病风险的保障，而互助平台与商业保险的投保机制和疾病保障条款并没有多大的不同。都是以客户最大诚信为基础（健康状况的如实告知），疾病理赔条件大体也都是一致的。所以并不存在互助平台就比商业保险加入条件门槛低，甚至可以说互助平台的投保要求反而要比商业保险更加严格。因为互助平台没有核保机制，说不行就是不行。我们以案例中王女士为例，假设王女士早就知道自己有错构瘤和小囊肿，如果王女士按照商业保险进行如实告知会是什么结果？

在某款重疾智能核保中，如果是"单发囊肿，且肾功能、尿常规未见异常；肾囊肿最大直径小于4CM""6个月内肾功能、尿常规未见异常，单发血管平滑肌脂肪瘤（肾错构瘤）"，这样的情况，是可以标体承保的。

如果是最近6个月内肾功能、尿常规检查未见异常，且属于单发血管平滑肌脂肪瘤（肾错构瘤）同样可以按照标准体承保。

也就是说在该互助平台拒赔的疾病看，在某些情况下选择合适的商保是可以正常承保的。除此之外我们还要注意因为两者体制的不同，对我们客户权益也存在很大的影响

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影响大众权益的根源一：不确定性

不确定带给我们的是更多不安

互助平台采用参与人数的多少，出险人数的多少等多种因素确定参与会员平摊的费用，能赔付多少也是不确定的，再加上有大众审核机制，即使你符合理赔条件，想要拿到理赔金也需要很长时间。对于需要理赔金救命的人来说，医院可不会“赊账”救治。所以保费不确定、保额不确定、保障不确定、理赔时效不确定，甚至理赔维权也没有清晰的路径。

在最近一次相互宝关于3岁小朋友“严重肌营养不良”的案件中，大家猜猜从报案到维权理赔用了多长时间？

2019年7月10日确诊，2020年4月25日投票结束确定理赔，历时290天！可能有人就会说，起码赔了，那可是30万呢！嗯，确实，不过如果家里需要这个钱救命的话，你觉得医院能等这么长时间吗？

而商业保险是基于精算后前置付费方式，以合同的形式约定双方的权利和义务，由保费汇聚成的风险保障基金作为保证，国家银保监会负责监管，同时合同受到《保险法》制约。所以费用确定、保额确定，保障确定、理赔实效确定，理赔纠纷有清晰的维权路径。

保险保障基金，是按照《保险法》及相关法律规定，商业保险公司缴纳的非政府性行业风险救助基金。当出现保险公司被依法撤销或者依法实施破产，其清算财产不足以偿付保单利益，或保险公司存在重大的风险，可能严重危及社会公共利益和金融稳定的的情形下，可动用保险保障基金用于救助保单持有人、保单受让公司或者处置保险业风权险。

商业保险时效性

保险法第二十三条

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或 者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

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影响大众权益的根源二：稳定性

随意可以更改会让我们心慌

互助平台是自己制定规则，可能会随时更改相应条款。近几年来相互宝就是最好的证明，从最开始提出100种重疾保障后不久，就把乳头状或滤泡状甲状腺癌和前列腺癌列为了轻症，保额由30万降为了5万。自2020年1月1日起，直接取消了这两个癌症的保障责任，这些更改也都没有经过所谓全体会员的表决，互助平台的随意性可见一斑。

而商业保险是具有法律效力的合同。自签订之日起，无论环境怎么变化，都要按照合同严格执行。即使目前新的“重疾规范”即将在近一年内出台，也提出要修改一些癌症和疾病的赔付标准，但“老合同老规矩，新合同新办法”这一准则是不会改变。

对于“重疾新规范”目前也被炒的沸沸扬扬，从银保监会发布的征求意见稿来看，对于大众利益来讲总体确实是变得更加严格，一旦正式规范出台，确实会让商业保险做出很大的改变也同样会影响到互助平台的相关条款，所以如果你只有互助平台的保障，以前购买商业保险的理赔“福利”你是享受不到的。

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影响大众权益的根源三：专业性

不专业让我们得不到应有的服务保障

互助平台因为不是保险公司，当参与会员需要“互助”的时候，审核方面一般都要聘请第三方保险公估公司，因为互助平台保留的管理费用少，自身无力建立专业的核保队伍，而聘请第三方保险公估公司，费用决定专业性！

在保险市场中，保险公司都是通过代理人和经纪人拓展业务与理赔，扮演着裁判员与运动员的双重角色，难免产生赔偿纠纷，而保险公估人既可受托于保险人，也可以受托于投保人，但它不代表保险人，也不代表投保人，而是站在独立的立场上，与上述双方保持着等距离的关系，能对委托事件作出客观、公正的评价，不仅可以减少赔偿纠纷，更好地实现保险的经济补偿功能，还可以帮助保险公司节省大量的人力、物力和财力，提高保险公司的信誉。

目前我国保险公估环境规范性差，从业人员不专业，甚至许多都是走走过场而已。许多“该赔的不赔”，“不该赔的乱赔”现象时有发生。

我国保险公估不规范现状

案例中王女士的案例，就是e互助拒赔理由不专业的表现，即使自己的母公司泛华集团有自己的保险公估公司，但专业性同样值得怀疑。

而在商业保险中，涉及理赔岗位的都是保险公司的正式员工，入职都要求有相关医学学历甚至医学经验。人员稳定，专业性很高，但凡涉及调查内容都必然有明确的证据（住院病史，诊断病理，体检报告，医保卡使用情况等），所以很少出现“错赔”的情况。

保险公司理赔岗招聘要求

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影响大众权益的根源四：诉讼维权

即使再专业，也难免会有理赔纠纷。我多次强调理赔纠纷并不是单纯的客户问题或者保险公司问题，而是中国人文化属性的必然结果。只要我们用汉语，必然就有歧义的地方，有歧义自然就会产生纠纷。所以买保险怎么保证真的保险？最关键的地方就是维权难度！

互助平台是会员与平台签订的“合约”，平台一般都这样规定：如果产生争议，“必须”在平台所在地的法院提起诉讼。

e 互助维权条款要求

即使是支付宝相互宝维权要求也是在杭州！

相互宝相关争议条款

这也就有了案例中，问题至今迟迟得不到解决的原因。你说e互助它是保险，不好意思，并不是我国严格意义上的保险，所以找银保监会维权，它管不了。你说它是公益平台，却带有保险的一些性质，去找民政部维权，它也管不了。你说通过法律诉讼，互助平台条款规定必须到总部所在当地法院受理，你又折腾不起。你只能通过该互助平台维权，虽然互助平台名义上是让所有参与者共同决策，但实际理赔纠纷哪有那么多参与者一起决策？所以规矩都是平台自己决定的。

即使有完善的大众评审制度一样有很多问题

大众评审容易受到环境误导

相互宝于2018年引入了自己集团引以为傲的“陪审团机制”。处理的第一个案例为：因皮肌炎连续服药超过30天拒绝理赔深度昏迷”的案件。在启动陪审员制度经过5个小时投票后，最终拒赔了。

而在一次关于3岁小朋友“严重肌营养不良”的案件，同样不满足理赔条款中：“自主生活能力完全丧失”的条件，最后经过10万多陪审员投票后，支持了理赔。

关于这两起案件我不做过多的评价，直接说我的观点。相互宝的大众评审机制是以调查员提供的内容为依据行使陪审员的投票权，以少数服从多数为最终结果。这两个案例都是不符合相互宝制定的理赔条件规则，但为什么一个赔了，一个没赔。我认为调查员提供的材料起到了决定性作用，就好比你看到朋友圈那种大病众筹的文章，捐款与否是不是就看哪个写的最可怜，哪个写的最能唤起你的怜悯之心，如果正巧这个案例跟你有过类似的经历，会不会增加你捐款的动力？如果上面写明此人有房有车，有商业保险，会不会就减少了你捐款的动力？

所以案件该怎么写，一定会直接影响大家的投票结果。如果第二个案例不是3岁的小朋友，我觉得结果可能就不一样了。

而商业保险因受到银保监会监管，保险法制约，甚至司法解释都明确要维护投保人利益，所以我们会看到很多其实并不符合保险合同约定情况的理赔纠纷，最后都拿到了理赔金。

商业保险维权规定

当然我并不是说互助平台就一定不如商业保险，也不是非要让它俩分个高下，最起码互助平台的保费低是吸引我们很多人的最大卖点。但我想请大家注意的是，要清楚和了解互助平台的运作机制和所处的现状，不然一样会步入所谓商业保险全是“坑”的后尘。

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案例总结

案例中王女士最大的错误并不是说参加了互助平台，而是不应该退掉自己两份商业保险。但天底下买不着的就是后悔药。保障是伴随我们每个人一生最重要的东西，一时的错误决定就很可能在未来自己害了自己，所以千万不要等到，真用到的时候才知道悔不当初。

对关乎我们个人的保障要有正确的意识

正确的保障意识

无论是医保，商保还是互助都是为我们大众提供保障的工具，不同的工具机制不同作用也不同，切不可把关于自己最重要的保障押宝在一个工具上。

医保

是国家福利，是提供我们保障的基础，只有它不挑人，可以带病投保，所以一定要参加！

商业保险

虽然贵，有比较严格的健康告知要求，但优点是稳定、确定、安全、可靠，因为保险公司钱多我们客户维权才相对容易

互助平台

只针对健康体客户，优点是花费少缺点是缺乏监管，条款随意，理赔时效长，不一定长久，维权难。所以只能作为医保和商业保险的补充，只可当做锦上添花的工具，切不可当做雪中送炭的救命稻草！

那作为消费者我们应该如何构建完善的保障体系

知道不同才能完善我们的保障体系

虽然目前医保与我们大众实际的保障需求有所脱钩，但优势是可以带病重复投保，医保也在不断完善和升级，从纳入昂贵药品进入医保目录、到扩充大病保障范围、到各地方都在逐步完善医保的报销比例等等。所以医保是我们大众保障的基础，一定要有。

但如何解决医保“保而不包”呢，针对这个问题就要我们个人根据自身经济情况和身体情况选择合适的商业保险。商业保险虽然有些理赔纠纷，但百分之九十的情况都发生在带病投保，未如实告知的问题上。但请记住这句话：“有商业保险就有理赔的机会，没有商业保险你连赔的机会都没有”。也只有购买了商业保险你才有“维权”拿到理赔金的机会。

而对于互助平台，只可以作为一种以低投入增加保额的补充。要记住互助平台的核保要求甚至要比商保还要严格，互助平台一旦查到带病投保的情况就只能拒赔，容不得任何侥幸心理。另外最关键的是：即使你符合理赔条件，理赔的时效性也远远比不上商业保险。

而且无论是商业疾病保险还是参加互助计划，一定不能忽视医疗险的作用

商业疾病保险和互助平台都是有条件的赔付型保障，有条件赔付自然也有达不到条件赔付的情况，所以一定要有商业医疗险用于预防大额住院治疗费用的风险，起码可以保证我们看的起病！

我是保险康博士，帮你解答关于保险方面的任何问题！如果你觉得我写的内容还可以，欢迎点赞关注。如果你遇到了关于保险方面的问题也可以私信问我，我来帮你免费处理！