这是“保险纠纷谁合理系列”的第七个案例推送。

周星驰电影《大话西游大圣娶亲》里铁扇公主这样对至尊宝说。“以前和我一起去看月亮的时候，令人甜蜜！现在新人战胜古人，别人叫牛太太！”

大多数在保险行业呆了两年以上的“老油条们”，在公司需要业务员业绩的时候，都深深地感受到了“甜蜜”这句台词。一旦公司需要承担责任，业务员就会成为“牛夫人”。保险推销员妥妥的一名“工具人”。

说来说去保险和其他行业一样，有踏实卖保险的，也有拿着《刑法》来卖保险的。本文的案例就侧面来说说保险业务员“工具人”的一面。

案例

这个案例很有意思，完全可以拍成电影。

2015年9月30日，江西男子邓某在某保险公司业务员韩某手里投保了一份保险，包括终身寿险20万、终身重疾险18万、长期意外险30万，基本上很多人一看这个组合，就知道是什么险种。

2016年5月30日邓某确诊肝癌，随后去上海进行治疗；6月14日邓某通知了业务员韩某，当天韩某代替邓某向保险公司报案；6月19日韩某取走了邓某的病历等资料。

2016年11月21日邓某坐车发生交通事故，当天送到医院没有任何情况，次日邓某吐血；治疗1个多月后，邓某在2017年1月5日身故。

邓某身故原因在一年后的2018年1月11日由江西某司法鉴定中心出具鉴定报告：被鉴定人邓某死亡原因为原发性肝癌导致的肝硬化及并发症，其死亡及医疗费与本次交通事故存在一定的关联，参与度5%-15%。

前面时间线中，我们没有写2016年邓某“肝癌”的重疾理赔，这个会在后面的官司里面以一种奇特的方式闪亮登场。同时“司法鉴定死亡原因”，大概率是邓某家属因为交通事故理赔而去做的。

邓某家属和保险公司的官司，一审、二审、高院裁定保险公司均输掉。

一审

2018年邓某的家属把本案的保险公司告到了法院，索赔80万：终身寿险20万+长期意外30万+30万（交通事故额外多一倍）。

保险公司举证：

1、邓某在2016年的理赔资料中，其出院诊断病历上明确写明：邓某患有乙型肝炎10余年，原发性肝癌伴下腔静脉及右心房癌栓、慢性乙型病毒肝炎、肝硬化、脾肿大。即邓某在2015年投保保险时存在严重的故意隐瞒健康信息投保。业务员韩某庭上作证，邓某在投保时，韩某询问过邓某是否有相关病史，邓某表示否认，保险合同等相关文件均有邓某签字。（邓某已经身故，业务员韩某说得真假无法得知）

2、对于邓某家属诉讼理由之一：“保险公司2016年到2018年一直没有做出理赔”；保险公司举证在2016年7月28日就拒赔了邓某的重疾险理赔申请，同时解除了全部保险合同，并在当日通过邮政EMS快递将理赔通知函快递给了邓某。（邓某已经身故，至于是否收到EMS快递，此时只有邓某家属知晓。）

2018年9月13日一审法院判决保险公司赔38万，包括终身寿险20万+重疾险18万。是为什么呢？

原因是业务员韩某于2016年6月19日取走病历，并在6月24日代邓某填写提交了“理赔申请书”。而保险法规定：保险公司自知晓投保人有“未如实告知”事由之日起，30天内若没行使“合同解除权”，则30天后不能以“未告知的原因”拒赔。

而2016年6月24日到2016年7月28日，已经超过了30天的时效。

二审

保险公司不服，随后上诉到二审法院，诉求：

1、保险公司“理赔材料交接函”证明，业务员韩某是2016年7月12日才把理赔资料交给公司；到拒赔的7月28日不足30天。

2、即使保险公司应该按照合同赔付，也应该赔付20万，而不是38万。因为合同约定重疾险赔付18万后，终身寿险要等额减去18万，那么被保人邓某身故时赔付金额就只有2万。

二审法院调查后认为：

1、业务员韩某当庭表示：2016年7月12日的理赔资料交接函签字不是自己签字，并当庭签字作为对照。

2、法院认为涉案保险合同，重疾险和终身寿险是分开计算保费费率，是两份独立合同；并且重疾险赔付后等额减去终身寿险保额属于变现减轻保险公司理赔责任的条款；该条款没有进行明显提示，也没有在“免责条款”中写明。法院难以认定其已依法履行了保险法规定的提示和明确说明义务。

3、一审中保险公司没有对理赔方式进行抗辩，则视为认同；根据《民事诉讼法》的司法解释第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理”。保险二审中提出理赔方式理赔规则问题，法院不予审理。

2018年12月19日二审法院驳回保险公司上诉请求，维持一审判决。

2020年保险公司向江西省高院申请再审本案，江西高院调查后于2020年12月22日裁定：驳回保险公司再审请求，维持原判。

一审卷宗：（2018）赣1128民初1454号

二审卷宗：（2018）赣11民终2223号

高院裁定卷宗：（2020）赣民申1626号

总结

看这个案例，千万不要站立场，因为站立场很容易被证据打脸。

1、本案中，业务员韩某作为涉案业务员，也作为证人其实挺难的。一方面要证明自己销售过程中没有违规行为（被保人死无对证）；又要证明自己收了理赔资料后及时交给公司，没有拖延理赔；还要反向证明拖延交理赔资料的签字不是自己……真的就是一会儿当“小甜甜”，回头就得“牛夫人”。一旦自己不能脱身，回头指不定自己就被公司告了（目前已经有很多公司告业务员的案例，包括业务员已经离开保险行业很多年的）。

2、邓某家属也很会来事儿，不管是不是交通事故死亡，先把也把意外险60万保额加上去，万一赔了呢？快递什么的直接说“没有收到，反正死无对证”，估计不知道一般公司寄送函件，都会留下相关凭证，就怕这种横空而来的官司。之前也写过相关的官司，法院都不认这些凭证，魔幻……

3、二审法院判决比较任性，变现的说业务员在销售时候没有讲解“减少保险公司理赔责任”的相关条款。不过捶保险公司的方式，笔者看起来很爽。完全就是按在地上摩擦，同时问“服不服？服不服？不服我们换个姿势摩擦”。

全文完

大家可以讨论一下，你在的行业，遇到过有用时“小甜甜”；没用时“牛夫人”嘛？