看着我，保险配置不踩坑。

今天保险的口碑仍然不好。最大的因素是，我们经常听到的保险连—— [这个]都不赔偿，连[那个]都不赔偿。

所以，我们买保险最担心的就是理赔问题。

但真实的情况是，理赔的职业原则就是不惜赔、不错赔、不滥赔。理赔也是一个很普通的工作，理赔人员也跟我们一样，需要根据相关的指引来工作，比如说理赔实务、相关医学/法律等专业指引、公司业务操作指引……也没啥特别的，只不过是因为我们不了解这个行业，又关系到保险客户的切身利益，所以才显得如此神秘，今天我们就来了解一下理赔的内幕。

理赔纠纷是怎么产生的

1、是否如实告知，这一点至关重要。

2、客户的行为有没有触碰到免责条款，例如因为酒驾发生了风险，保险公司一定不承担赔偿责任的。保险只保合法行为下的风险，像刑事犯罪、投保两年内自杀、吸毒等违法行为，都属于免责情形。而像意外险、医疗险，免责情形一般会比较多。所以我们在购买保险产品时，除了要关注保障责任，免责条款也是必须要关注到。

3、看合同，条款里面涵盖的就会赔，如果没有涵盖就无论如何都赔不了。

什么情况下理赔会严查

1、金额太大会严查

2、出险太快会严查，比如刚过等待期没多久就出险了

3、投保时间比较集中会严查，比如在短时间内，突然好多份保险

4、理赔资料有异常会严查，比如有撕毁或更改的痕迹，比如报告上面提示以前有某些未知的异常。所以我们在看病的时候，一定要注意看医生别写错了，一般情况下提前跟医生说一下有商业保险，医生也会格外注意这一点的。

5、不愿意配合的会严查

6、从业人员的第六感，感觉有问题的就会严查

保险公司是如何调查的

1、调取社保卡记录

2、医院体检中心调取病历（通常情况下，门诊15年，住院留30年），体检机构也查得到

3、面访投保人、被保险人以及有相关线索的人，比如说会问亲戚朋友某某人是不是一直吃降压药呀…，这些细微的问题实际上是防不胜防的。

4、聘请专业机构调查

各险种的理赔要点

一般理赔材料（根据险种不同，所需材料也不同）

• 合同
• 理赔申请书
• 门急诊病历
• 住院病历和小结
• 诊断证明
• 医疗费用原始收据和明细
• 意外事故证明
• 鉴定报告
• 重疾相关证明，病理报告
• 死亡证明
• 殡葬火化证明
• 户籍注销证明
• 宣告死亡判决书
• 被保险人身份证明
• 无民事行为能力人的监护人的身份证和关系证明
• 身故受益人身份证明和被保险人的关系证明
• 银行卡
• 身故受益人身份确认

小贴士：各险种理赔重点

1、意外险：

免责条款，例如酒驾、打架斗殴等这类违法行为；承保地区的范围，比如购买的意外险承保范围是在中国大陆地区，结果是在香港发生的意外，这种也不能赔。

2、医疗险：

• 除发票之外，还需要费用的明细，如果没有的话需要我们自己去医院打印一下，这个通常很容易被忽略。
• 就医住院的全套病历。
• 病历书写的重要性：病历要清晰、不夸大，既往病史书写要慎重！有些客户大大为了引起医生的足够重视，会刻意夸大病史。讲一个案例，一位客户购买了高端医疗，购买之前正常做了如实告知，但是在理赔的时候却发生了拒赔，因为他想引起医生的重视，跟医生描述病情时就说肚子疼断断续续有四五年了（实际上并没有），但是他这份高端医疗买了还不到一年，这样的话就变成了既往症，所以就产生了拒赔的结果。
• 要在指定报销医院的范畴之内就医，是否可以去特需部、国际部、VIP部，是否可以去私立医院、昂贵医院，还是仅仅限制在二级或二级以上公立医院的普通部，这一点非常重要。

3、重疾险：

重疾险的理赔周期相对会长一点，因为重疾的理赔并不全都是【确诊即赔】，分三种情况：

• 确诊就赔：恶性肿瘤，多个肢体缺失，严重Ⅲ度烧伤；
• 实施了约定的手术后理赔：重大器官移植术或造血干细胞移植术，冠状动脉搭桥术，心脏瓣膜手术等共计6种
• 达到特定状态后理赔：较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、严重慢性明又衰竭等共计19种重疾、2种轻症。

4、身故：

死亡材料，证件和关系证明，死因调查等

结语：当我们真正了解保险的理赔原理之后，首先就不再会埋怨保险“这也不赔，那也不赔”，也不会因为这些错误的认知而让自己错失保障；其次这些理赔原理也会指引我们在投保时按照正确的方式操作，避免因为某一个环节的失误而导致理赔不畅，产生纠纷。

END