保险合同是最大的诚信合同，合同当事人双方都必须履行如实告知的义务。

而在理赔实务中，经常发现投保人进行逆选择，带病投保，这在一定程度上损害了诚信投保人的利益。所以，保险公司在受益人发起索赔申请后，对保险事故的原因，性质进行调查也有利于维护保险行业的公平和公正。

那么，保险公司究竟是如何展开调查的呢？很多好奇宝宝问过我这个问题。一般来说我都不太愿意去详细、系统地去聊这个问题。为什么这么说呢，这就好比：我们看很多刑事案件被侦破后，警方一般不会去公布案件的侦破细节，这倒不是为了防广大民众，而是为了避免助长某些躲在阴暗角落里图谋不轨人员的反侦察能力。

那为什么我又愿意重新去面对甚至用一篇文章去科普这个问题了呢？主要是因为知乎上某个知友提问的问题：

通常情况下，会存在某些把职业道德甩到一旁的从业人员怂恿客户忽视如实告知投保的情况。而客户不太清楚保险行业的游戏规则，也可能是存在侥幸心理或者过度信任从业人员而投保。

这其实就是：保险从业人员让保险公司的勘察能力和客户每年支出的保费做博弈，赢了TA吃肉，输了TA也吃肉。

那么保险公司的勘察能力怎么样？他们究竟是如何展开调查的？我们先来从几个案例来说起。

案例呈现

案例一：投保前隐瞒严重病史

张某于2013年11月10日为母亲陈某投保寿险，保额30万元。:2015平年2月20 日，陈某因“右下腹痛一周”，门诊CT检查以“肝硬化、肝腹水”收治入院。2015年6月15日陈某因医治无效身故。

下面是保险公司的调查过程。

首先是前往居住地附近走访，了解到被保险人身体健康状况一般，面容消瘦，丈夫早逝，平时很少出门。2013年下半年曾到儿子张某所在的临市住过一段时间。

接着是医疗查勘。调阅本次住院病历，病历既往史仅记载“既往有乙肝病史”。调取门诊CT检查申请单，申请单既往史提示“有乙肝病史二十余年，曾在当地医院住院治疗”。

异地调查：前往被保险人儿子张某居住地附近医院排查，查到被保险人2013年8月住院病历一份，出院诊断为“乙肝后肝硬化并腹水”。

很明显，调查结论就是被保险人在投保前即诊断为“乙肝后肝硬化并腹水”

案例二：冒名顶替住院，骗取保险金。

2009年9月某公司为员工投保“员工福利健康保险”，其中门诊保额3万元。2009年10月该单位员工“房甲”休息回湖南长沙老家，10月6日因感觉“右睾丸肿痛”到长沙某泌尿专科医院就诊，诊断为“急性附睾炎”，并行冷激光治疗。

10月7日晚被保险人赶回襄樊，8号在单位请假后再次赶到长沙做后续治疗。房甲累计实施门诊冷激光治疗10天，花费医疗费用22491元。随后房甲向公司中请门诊医疗保险金理赔。

保险公司核赔接案后，进行了如下分析：

1、这个案子门诊花费较高，且在异地非定点医院就诊。

2、本次出险从疾病性质判断并非急症，但后期一直在该院治疗，且就诊医院为泌尿专科医院，医院规模不大，医疗治疗并不比湖北其它大型医院好，为何要持续在该院治疗?

3，被保险人在假期届满后，专程返回裳类单位请假，回长沙治疗，与常规就近治疗习惯不符。

然后保险公司开始了一系列医疗勘察：

首先进行的是基础查勘。前往单位人事科了解到房甲10月7日晚从长沙返回襄樊，并在10月8日（国庆假期后上班的第一天上）上午到单位，称自己身体不适要到医院就诊，请8天病假。人事科表示将全力配合保险公司调查，若发现房甲骗保，将对其实施处分。

查询列车时刻表，显示被保险人10月8日回单位请假后，乘坐K385次火车回长沙，襄樊的发车时间是下午13:14，到达长沙时间是晚上21:44，但医疗单证显示房甲当天在长沙医院治疗。

委托同业协查，了解到房甲就诊医院是一家民营医院，规模不大，以男性法尿系统疾病诊治为特色。

然后就是正式的医疗查勘

前往泌尿医院门诊收费处，了解到被保险人房甲每次门诊治疗收费均是通过银行卡划款，该银行卡的户名是房乙，调阅门诊治疗处置单，处置单上患者姓名均为被保险人房甲。调查人员特意在夜间前往泌尿医院，发现该院门诊晚上无人值班，经向住院部医生了解，非特殊情况门诊晚上不做治疗。

向经治医生确认冷激光治疗情况，对方表示记不清8号晚上是否加班做过治疗。调阅门诊登记本，发现10月5日记录的患者姓名为房乙(男，38岁)；此后每天记录的名字改为房甲。

所以，调查结论就出来了：房甲夜间治疗经过与医院实际情况不符，在泌尿医院首次登记的患者为房乙，而非房甲。

案例三：疾病伪造意外事故。

2015年3月24日曾某为自己投保意外伤害保险一份，保额20万元。

2015年4月25日曾某家属报案称，4月23日下午曾某因在老家某县附近的海里游泳后“感觉胜子疼”，当晚被送至当地县医院，被诊断为“肝破裂大出血”入院手术治疗。

5月22日，曾某向公司索赔，其中对事故经过的描述为“踢球时被球击中腹部，造成肝破裂大出血”，同时提供了非常详尽的相关医疗证明资料，包括事发当日的急诊病历、全套住院病历的复印件、出院诊断证明书、住院收费收据等。

核赔人员分析了，被保险人投保后短期内出险，逆选择的可能?报案时称游泳后肚子疼，后自称被球击中腹部，前后表述自相矛盾。曾某提供的首次急诊病历，事发时间为晚上8时，而住院病历显示的事发时间是早上8时，出险原因又变成了“骑摩托车撞到路边护栏上”。疑点重重。

调查过程如下：

基础查勘部分：面见业务人员，了解到当时通过陌生拜访认识被保险人曾某的哥哥，后转介绍认识曾某。投保时，展业规范，曾某在健康告知栏内告知事项均为阴性。公司在体检结果无异常的情况下，该份保单顺利承保。投保时，曾某表示自己的年收入为10万元左右，但经侧面调查，了解到曾某待业在家，没有工作，也不是某贸易公司会计。

医疗查勘部分：经医疗查勘、调取到曾某本次住院的原始病历，显示被保险人系因“确诊肝癌后一月余，反复腹痛4小时入院”，诊断为“肝部肿瘤破裂出血”，而不是因为外伤所造成。后经了解，最初曾某提交公司的是非常“专业”的假病历。系曾某哥哥利用关系，要求医院外科主任从中“协助”所为。

调查结论：曾某在投保前即确诊为肝癌，保险事故原因非意外所致。

案例四：匿名住院，并确诊为直肠癌，投保前进行故意隐瞒。

蒋某于2011年6月9日投保寿险，保额10万元。2013年8月10日杨甲报案称，蒋某于8月4日因“肺癌”在甲市医院医治无效身故。

调查过程。

正面查助：面见受益人杨甲，对方陈述对被保险人蒋某投保并不知情，自已是在蒋某临终前才获知此事，同时表示蒋某与杨乙是同乡，蒋某与自己近四年来一直因异地工作分居。2013年5月，蒋某曾告诉自己患有癌症，但自己直到蒋某临终前两周才回老家准备后事，对蒋某2011年在乙市工作和生活情况均不太清楚。杨甲对蒋某所患疾病的前后两次陈述明显不一致，且最后以蒋某刚去世情绪不稳定为由拒绝谈话。

医疗查勘：保险公司对乙市第一医院2011年前6个月的住院病历按姓氏索引找出姓蒋的住院患者共计50余人。通过详细核对病人及联系人的基本资料，发现住院病历一份：住院时间为2011年3月26日至4月11日，诊断为“直肠癌并行根治术”，患者姓名蒋x(家庭地址为甲市)，联系人杨x(和病人关系为夫妻，家庭地址为甲市)，手术同意书的签字也为杨x，同时在病历的入院评估单上联系地址为甲市第一医院。

基础查勘：对蒋某家附近进行走访，明确蒋某于2011年初在己市第一人民医院因病住院治疗过，且杨乙为受益人杨甲的弟弟，在己市第一人民医院工作。

调查结论为：被保险人蒋某于投保前匿名住院，确诊直肠癌并实施手术。

写在最后

保险公司调查的类型有很多，比如投保前的契约生存调查，保单生效过程中的保全生存调查以及发生保险事故后的理赔案件调查。当然了，我们今天主要探讨的是理赔案件调查。而理赔案件调查的形式也有很多，诸如委托调查和联合调查。

委托调查就是说，由于地域、专业条件的限制为保证调查成效，委托其它机构进行调查。比如委托其它保险公司，委托公检法机构和委托专业第三方机构等；

联合调查的意思是如果涉及被保险人在多家保险公司投保，且案情复杂，可由涉案保险公司的调查人员成立联合调查组，开展调查工作，共享调查信息，提高调查效率。

一个优秀的调查人员会具备多项技能，比如保险知识，法律知识，医学知识，金融财务知识以及社会沟通技巧等。我举个例子：我父亲曾经因冠心病入院，入院期间检查颈动脉彩超发现颈动脉严重狭窄，后续便进行了介入手术治疗。保险公司委托第三方机构对我进行面访，期间问到一个很专业的问题，就是：“你父亲因冠心病入院，被心脏内科收治。为何突然会申请一个与心脏疾病毫无关系的检查项目，且这个检查属于神经内科？”。专业的调查人员都会注意到这个疑点。

我们都身处在信息的茧房中，没有一个人是一座孤岛。

所以，不要去博弈保险公司的调查能力。因为输了不值得，赢了不光彩。在投保前正确地做好如实告知，公平公正地参与核保，才是投保商业保险的正确打开方式。