一家保险公司的整个理赔部门对自己的保险公司有“怨恨”，是对顾客有利的真实故事。

01

案例回顾

据小强热线报道，2019年2月份，战先生为一家三口购买了中宏人寿保险公司的重疾险，每人平均保费在1万多左右。

然而不幸的是，2020年7月份，战先生的妻子查出患有甲状腺乳头状癌，刚好在理赔范围内。

从视频报道中看到，战先生妻子的投保保险构成如下：

主险：

中宏长保安康尊享重大疾病保险

附加：

中宏附加恶性肿瘤疾病保险

中宏附加百万无忧医疗保险

中宏附加长保轻症疾病保险

中宏附加精选保险费豁免重大疾病保险

首年合计保费为：10224元

据战先生回忆，在投保的时候当初的销售人员曾经明确告知他们，是有60万理赔的，并且战先生还收到了该保司微信公众号推送的消息，上面清楚的写明，同意赔付60万。

在战先生走完所有理赔流程之后，却只收到了30万的理赔金。这就让战先生很不解，说好的60万赔偿金，怎么就到账了30万，放谁身上也不愿意啊。于是战先生找到该保险公司，当时相关工作人员拿出合同解释相关条款说道，额外的30万赔偿金是要满足5年以后，再得相同的病，才可以。

战先生当时就火了，你说怎么赔就怎么赔，官方都发了消息说赔60万，到账就只给30万，现在你拿条款跟我说这说那的，变魔术呢？

随后记者采访了中宏人寿浙江分公司运营总管，林先生。林先生解释道，在整个理赔过程中，我们确实出现了失误，让战先生收到与事实不符的理赔金数额60万，是我们相关工作人员的失误；在实际按照合同条款的约定战先生妻子的情况只能赔付30万，剩下的30万确实要满足5年后第二次新发癌症的情况才可以理赔。

对此，中宏人寿表示愿意对自己这次过错给战先生造成的困扰补偿5000元，但战先生表示不能接受。60万变成30万，现在5000元就想打发我，玩呢！我买保险就是买的信任，结果你说赔就赔，你说不赔就不赔，我的数据你就可以随便改？

报道到这里就结束了，之后会是什么结果我们也不知道，我估计也没有什么后期报道了，所以先说我的结论。其实这件事确实是保险公司核赔相关人员工作失误造成的纠纷，保险公司最后也交代了事情的真实情况，也愿意为自己行为的失误提出补偿，但战先生不依不饶，确实如果战先生对购买的这份保险不明确保障利益，从60万变成30万，放谁身上也不能接受，那到底事情是什么样的呢？

02

案例分析

首先我们先分析一下这个保单整体的保障利益是什么样的，毕竟无论是保险公司失误还是业务员承诺，还是客户是否了解该保险保障利益，三者都要按照合同相关条款的约定履行，所以我们要先确定“真理”到底在谁手里。

一、确定合同实际的保障利益

从战先生给妻子购买的保险组成看，我们剖析一下相关险种所约定的保障利益。

主险：中宏长保安康尊享重大疾病保险

这是一款重疾可以3次赔付的终身重大疾病保险，保障利益如下：

轻症保障：40种轻症赔付基本保额的20%；

重疾保障：100种重大疾病可以赔付3次，每次赔付基本保额100%，130%，150%；

被保险人豁免：被保险人首次重疾、轻症豁免后期应交保费，保障继续有效；

身故保障：身故、疾病终末期（医生说已经没有治疗必要的意思）赔付基本保额。

从案例中战先生的体征来看，应该在35-45岁的年龄段，我们假设妻子也是这个年龄段，那么购买这款保险30万基本保额，搭配这些附加险总体的保费，大概与案例中体现的总保费相当，那么就可以确定基本保额是30万。

那么从主险保障利益讲，战先生妻子罹患的是甲状腺癌，符合重大疾病理赔条件，那么战先生妻子就可以获得30万的赔偿金，并且豁免后期应交保费，该主险合同继续有效，但之后合同中约定的轻症保障责任、身故保障、疾病终末期保障责任终止，仅剩下2次不同重疾赔付39万和45万的重大疾病保障利益。

这里我们要注意，对于重疾多次赔付的终身重大疾病保险，是有赔付顺序的，任何一家险种都一样，属于行业共识。就是说，如果一旦重疾理赔在先，那么合同其他保障责任，轻症保障、中症保障、身故、疾病终末期保障自动终止；如果合同中有额外的特定疾病保障，比如少儿特定疾病保障、癌症多次赔付保障、心脑血管特定疾病多次赔付保障或者是所谓的身故关爱金（重疾赔付间隔几年后身故额外赔付责任）是继续有效的；而要是轻症、中症、额外保障利益先行赔付，则不影响重大疾病、身故等保障赔付，但重疾与身故保额一样是共享的。

此外这个投保计划还附加了两个额外保障责任

中宏附加恶性肿瘤疾病保险

中宏附加百万无忧医疗保险

对于百万无忧医疗保险，这个很好理解，就是我们通常了解的百万医疗险，结合医保报销剩余花费减去免赔额后的部分可以用百万医疗险进行二次报销。

从网上搜集该款险种的合同条款看，我着重讲两个部分，一个是免赔额，另一个就是续保。

这款百万医疗险免赔额是1万

与其他百万医疗险一致，且不能把医保报销额度计算在内，重疾也不能免去免赔额。意思就是说，这款百万医疗险需要客户自己承担1万，剩余的部分才可以报销。以案例情况假设，战先生妻子这次治疗花费5万，医保报销了2万，剩余3万减去1万免赔额，剩余的2万就由保险公司在进行报销。

另外我们消费者对于百万医疗险最担心的就是出险理赔之后，能否继续购买该产品为以后继续提供报销保障的担忧，这就要看百万医疗险的续保条款。

此款百万医疗险的续保条件是怎么约定的

从条款约定看，只要产品不下线，该百万医疗险每3年为一个保证续保期。以案例情况来讲，就是战先生妻子只要在这款产品不下线的情况，只要继续缴费，还有2年的百万医疗险报销保障。

如果过了3年保证续保期，按照战先生妻子的情况大概率是不能再续保此产品，短期内也无法在购买其他保险公司的百万医疗险，但对于甲状腺癌现在也不是什么大不了的病，现在有一些公司要求，如果治愈超过3-5年以上，且治愈良好还是有机会购买百万医疗险的。

最后要讲的就是这个附加的中宏恶性肿瘤保险，也是此次案件纠纷的根源。

之前介绍过，主险虽然是重疾可以三次赔付的险种，但要注意赔付的前提是不同种的重大疾病，而恶性肿瘤一般都是单独分一组，所以只要赔了恶性肿瘤，即便以后出现恶性肿瘤的新增、转移、复发也是不能赔的；但我们都知道恶性肿瘤危害性是最大的，即便这次战先生爱人是甲状腺癌这种危害小的，也不好说以后不会出现别的恶性肿瘤；所以现在有很多保险公司的产品为了竞争获得险种优势都会额外提供恶性肿瘤多次赔付的保障责任；这款保险同样如此，只不过以附加险的形式提供恶性肿瘤的二次保障。

从网上收集到该附加险的条款是这样约定的

我们可以看到条款清楚的写明，只有在距离首次确诊恶性肿瘤满5年及以上，无论是之前恶性肿瘤的复发、转移、持续还是新发都可以额外赔偿基本保额；结合案例战先生妻子的情况，那么只有在这次确诊之后满5年及5年以上，在出现这些恶性肿瘤的情况是可以在拿到30万的赔偿金。

所以从合同约定的条款上看，保险公司已经支付了本次出险恶性肿瘤30万的赔偿金，并且承担了此次战先生妻子的住院治疗费用，是完全按照合同约定执行的。

但对于下发的理赔通知60万和之前销售人员所谓可以理赔60万，虽然错误明显，但并不是合同实际的保障利益。那我觉得保险公司跟战先生已经进行了解释，并提供愿意赔偿5000元给战先生，是完全合理的。

二、按照战先生的主张是否可以得到支持

那这里可能就有人会说，买保险就是出于信任，我也看不懂条款，也不知道合同的具体约定，谁能知道保险公司是不是按照合同约定办事？万一保险公司耍赖皮，就不想赔我那30万，我不亏大了？既然当初业务员许诺可以赔60万，保险公司也进行了理赔决定60万数额的推送通知，不管谁的错，最后就应该按照这个60万赔偿。

好的，我理解大家这种想法，毕竟家里人出现了风险，我又买了保险，赔偿金到底多少我不管，我只管我已经知道或者看到的数额，多赔我高兴，少赔那绝对不行，毕竟这种“机会”谁也不想遇到，但真出现了就不能轻易“放过”。

对于这类情况，我没有查到相似的法院诉讼案例，下面就是我自己凭借经验的猜测，只供大家做一个参考。

之前这款保险投保计划已经给大家交代了，也说明了之后战先生妻子剩余的保障利益。那么如果战先生以保险公司失误或者业务员不实承诺起诉保险公司，法院大概率会出现什么样的判决结果？

其实当我看到这个案例以后，也在我们同业的一个群里进行了讨论，我的观点就是大概率法院不会判决让保险公司为自己这次愚蠢错误支付30万的代价；如果法院这么判，那保险公司合同真就是废纸一张。我的理由就是，这个案件与首次出险不赔性质不一样，首先战先生爱人罹患的是甲状腺癌，这个虽然是恶性肿瘤但实际对人的危害并不大，住院治疗花费不过3-5万的水平，早就已经不符合我们传统认知中的重大疾病，而且这个病一些保险公司早就按照轻症标准理赔或者直接免责；新版《重疾新规》也进行了剔除，目前已经实行，只不过现在还没有新险种出来。所以战先生在这个时候买的这款重疾险赶上了政策上最后的红利期，保险公司已经按照合同约定赔付了30万。

从法律对于保险的态度讲，虽然依然是“人情大于法律”，如果是第一次出险不管什么情况，法院会支持消费者是有《保险法》相关条款依据的，再者保险赔付是为了帮助出险人走出风险困境，所以首次出险发生理赔纠纷，进行民事诉讼，消费者9赢1输很正常；但是这个案例是消费者抓住保险公司失误，想要获得合同约定的额外利益并且数额比较大，又不是用来应对风险的，如果这样法院依然支持消费者，那我认为过分了。

而群里一位跟我意见相反的观点，既然是保险公司失误又有业务员不切实际的承诺，本着谁质疑，谁举证的原则，保险公司如果拿不出关键证据，按照《保险法》要求：司法解释要向着消费者有利来解释，保险公司最后就要承担自己过错造成的结果。

如果我站在战先生角度讲，本着维权成本低的考量，反正起诉保险公司能赔就多得30万，不能赔自己也没有什么损失，那就试试呗，这不比上班、打工来的快，谁让你保险公司犯了这么低级的错误。

我预测这个报道应该没有最后的结果报道，那么大概率会协商解决，但那就不是5000块钱的事了，很有可能战先生可以争取到几万；为什么说可以做到，我们想想这个钱最后实际是谁出的就知道，那一定是核赔相关工作人员和直属领导，谁家管出纳的，会是一个人，就算一个人上报核赔金额出错，相关领导没有核实，也都有错，对吧，何况还是保险公司，罚少了不足以起到惩戒的效果，罚多了几个人平摊也就不多了。

03

案例总结

我是在抖音上看到的这个案例，看了评论让我大跌眼镜，一些人看到这个案例在评论区依然是表达对保险公司的负面情绪，我就想笑。首先大家要看好，保险公司是按照合同约定赔了，好不，一年上万的投入，换回来30万，单看回报率，试问哪个行业能比；肯定有人会说，我宁愿健康也不要得病换钱，嗯，我也同意，但得不得病好像是你说的算似的，既然逃脱不了病魔的魔爪，拿它换点钱有什么不好？通过对险种的分析，战先生妻子获得的保障利益和后续的利益什么样，也说明白了吧，如果这个案例你还能觉得保险不靠谱，进而否定保险的作用以此来抵制商业保险，我也真没什么跟你说的了，我想请你学学战先生，不管你对保险什么印象，只有买了保险才有争取利益的机会，没保险你其实连黑保险的资格都没有，可长点心吧。

几点建议

其实从理赔结果再看战先生为妻子投保的险种计划上讲，这里想为打算购买保险或者加保的人群分析一下。

中宏这家保险公司我相信应该很多人也没有听说过。我们买保险为了安全、可靠和后期能有保障服务，一般会选择自己当地有营业网点的保险公司，但是一般这类保险公司的险种产品性价比极低，同样的投入是无法获得案例中战先生所投保险种的保障利益的。

其二，百万医疗险是对我们非常重要的险种，它不像重疾险需要达到相关疾病理赔条件，只要住院产生合理且必要的花费就可以报销所以建议人人都要有，但是各家保险公司的险种又有很大的不同，对于我们消费者关系比较大的，我认为主要考虑的因素有两个，一个就是保障责任是否比较全面；另一个最重要的就是续保规则，是否能够长期有效的保障我们，即便出险也依然能够提供保障。

目前可单独购买的百万医疗险续保大体分成三个类别，明确续保期限的；不保证续保的和产品不下线就可以续保的。对于案例中该公司的这款百万医疗险，续保有两个前提，不下线和明确3年为一个保证续保期，而对比其他产品看，与保证续保20年或者续保15年的差距还是很大的，对于这类险种，因为是消费性的交一年管一年，所以建议在身体条件允许的情况下，尽量进行更换更好的产品，这样才能获得更好的保障利益。

买保险不要怕公司大小，怕的就是买的不全，买的不对或者性价比不高

任何一款保险本质都是合同，都是具有法律效力的；哪家保险公司也不可能超过合同约定外的的赔付利益进行赔付。面对目前保险行业百家齐放，险种之间相互竞争确立优势的时候，一定要在购买前多进行比较，多找不同的从业人员咨询，看清楚，听明白不同险种的保障利益，放在一起进行对比，其实是很容易比较优劣的。

保险不同于别的商品，一旦确定购买就不能轻易更换，因为退保会有巨额损失，但又不能拖太久，因为你也不知道风险什么时候到来。这个案例战先生首年投保之后妻子就出险，这已经是不幸中的万幸，所以在决定购买保险后一定要及时选定心意的险种，不要拿风险来开玩笑。

写在最后

1、如果你看完上面的文章还有不懂的地方，欢迎在评论区留下你的疑惑，我会及时回复你。

2、想要给家庭或者自己配置保险，可以私信我，我会根据自己多年经验，帮你提供一些值得参考的建议。

3、如果想要诊断自己的保单或者还有核保、理赔等疑难问题，也可以私信我，我定知无不言言无不尽。

4、以上都不需要你有任何的投入，请放心。