第08篇，本知识体系

购买保险最重要的是，在发生风险时，可以获得合同规定的经济补偿。

而理赔的第一大前提是：『如实填写健康告知，且符合理赔标准』。

只要满足了前面的大前提，保险理赔其实非常简单，保险产品本质上就是一份合同。

做出理赔决定也是根据保险合同的条款进行，和公司资金大小、公司网点在哪儿、你跟谁买的保险、线上或线下买的，没有一点关系。

而且顺利理赔了，还能给公司打广告，增加知名度，保险公司都是很乐意赔偿的(我亲身经历感受过了，后面讲述）

拿人身保险来说，我国的九十家左右的人寿保险公司赔偿流程都是非常相似的。

对于投保人来说，其实要做的就是前三步：报案登记、提交资料、立案处理

— 报案登记 —

报案途径：包括但不限于客服电话、官方APP、官方公众号、保险经纪人、代理人等，现在无需到保险公司。

报案信息：一般包括时间、地点、事情的经过、就诊信息等。

注意事项：出险后要第一时间报案，不要拖延。一方面是很多保险条款都会约定出险后10日内报案，另一方面也是避免被保险公司怀疑伪造证据。

万一因为某些原因忘记或超时申请理赔，《保险法》也有保护投保人的规定，寿险的索赔时效是5年，重疾、医疗、意外的索赔时效是2年。当然时间越长理赔的麻烦也会越多。

— 提交资料 —

基础理赔材料举例
理赔申请书；
保险合同；
银行存折 / 银行卡；
出险人有效身份证件；
意外事故证明，因意外导致的保险事故，并经由公安机关等有权机构处理。
出险人为未成年人时，提供监护人身份证正反面、银行卡复印件、监护人与被保险人的关系证明（出生证、户口本均可）；
被保险人身故时，提供受益人身份证正反面、银行卡复印件、受益人与被保险人的关系证明（结婚证、户口本、公证书均可）。

根据索赔类型，需提供对应的理赔材料举例

医疗类
诊断证明、住院病历、出院小结
医疗费用专用收据、费用清单
重大疾病
诊断证明、住院病历、出院小结
病历报告及其他检查报告
身故
死亡证明、户籍注销证明
残疾
诊断证明、住院病历、出院小结、伤残鉴定书

从上面看起来好像很多，其实在保险合同一般都载明了理赔所需要的资料，不同险种资料略有不同。

举 例 如 上

可以简单分为三类：

1、基础材料：如理赔申请书、身份证、银行账号、保险合同等。

2、关系证明：如果不是被保险人本人申请理赔，需要出具关系证明。

3、医院出具的报告或证明：这部分最重要，关系到是否满足理赔要求。

建议买过保险的宝宝们把所有医院给的所有纸张统一收集起来

注意事项：

与医生交流时注意用词，避免因为病历上个别字的歧义造成理赔纠纷。

1. 在没确诊或者不必要的情况下，不要随意说有先天的、多少年前的、旧病复发等相关词语；尤其是时间点在购买保险之前，可能被核保人员认为没有如实进行健康告知。
2. 因意外导致的疾病，要请医生在病历上写上意外事由，避免被误认为是旧疾。
3. 告知主治医生需要报销商业保险，提供相关的资料，并且盖上医院的专用章。

现在已经高度互联网发达时代，这些资料都是可以通过对应软件或公众号上传资料（大额理赔需要邮寄资料），懂得操作，一般都无需去保险公司柜面办理。实在不懂还有经纪人、代理人、保险公司客服会协助操作。

— 立案处理 —

• 材料准备好后，上传到指定链接，等待审核。
• 需要邮寄资料的，寄出后需要确认对方已经收到，等待审核。

根据《保险法》第 23 条规定，保险公司应当在 30 日内作出赔或不赔的决定。因此提交申请后，只要耐心等待保险公司的理赔核定和理赔给付就可以了，后续保险公司如果还需要某些材料，按合理需求提供即可。

还是那句话理赔的第一大前提是：『如实填写健康告知，且符合理赔标准』

如果发生拒赔还有维权途径：

1. 协谈：会有专门的协谈人员与被保险人沟通，沟通内容就是根据初审结果来谈赔不赔，怎么赔。
2. 向银保监会投诉（12378）：12378保险消费者投诉维权热线是中国保监会建立的统一维权服务专线。
3. 向法院提起诉讼：通过法院诉讼解决，只要符合“理赔的大前提”99%会打赢官司，我国对保险的推进有很大决心，你懂的。

— 小编的真实案例.1 —

我儿子2019年在当地有网点的某人寿公司的柜面，购买了一份保险套餐，包含重疾、医疗和意外。

由于我儿子两岁多，抵抗力比较差。2020年10月20日因咽峡炎住院，一共搞了五天；一共花了1566元，我儿子是农合医保，只报销了171元，自费1398元，真实图片如下。

出院后，我整理了儿子户口本、我的身份证、银行卡、出院诊断书、医院结算单、费用明细清单，盖上章后递交给保险公司，两天后就理赔了。

出院没多久，由于我们没有照顾好小朋友抵抗力变差；结果11月15日又发烧，因支气管肺炎住院；前前后后又搞了四五天。真实图片如下

这次总共花了2481元，农合报销了883，自己自费花了1598元。

同样准备了材料提交上去，本以为这次保险公司会卡壳，没想到也是两三天就打款赔付了，其实理赔就是这么简单。

— 小编的真实案例.2 —

刚刚说的是在当地有网点的保险公司案例，现在说说小编本人的真实案例：在当地没有网点的保险公司理赔情况。

我2013年时候在上海工作，某天接到一个电话给我推销保险；由于我对保险充满了好奇和信任，于1月28日在电话里购买了一份两全保险，仅仅只是一通电话购买了。

其实我从来没有去过这家保险公司（至今如此），只知道这家保险公司的控股人是一家银行。真实保单如下，记录可查。

后来由于工作原因我离开了上海，去广东发展，当时我人在东莞虎门。

有一次体检发现了甲状腺结节，并且结节还很硬，随后为了夜长梦多，我就去了广州中山附属第一人民医院，找到李晓曦医生，于2015年2月6日做了甲状腺次全切除手术；总共花了1.2万。

手术结束后我就回到了家乡过年，年后去医保局，用农合报销了4000千多元；回到虎门的住所后，我才想起打电话报案，进行商业险理赔。

因为当时在东莞虎门并没有这家保险公司的网点，我是打电话报案申请理赔的，也没有找当时卖保险给我的电话销售人员。

后来按照保险公司资料要求，全部收齐后，寄到了保险公司的上海总部。2015年3月3日，依据合同的保障内容，赔偿了我4200元的保险金。我记得当时他们收到资料第三天就给我打钱了。真实图片如下，记录可查。

— 总 结 —

保险理赔其实是一件很简单的事情，只要你满足大前提：如实填写健康告知，且符合理赔标准。不管保险公司的资金大小、名气几何、网点在哪、购买平台在哪等等，只要合同是真的，都可以得到合理的赔偿，不必担心。

本人郑重宣布，上述两个案例，均为本人亲身经历的真实情况，如未授权，禁止转载。

『买保险是很专业的事情，需要通过经济收入、家庭结构、身体素质、社会属性、人生规划、自身需求等六个方面进行考虑，并且还要弄懂保险合同的条款含义；如果还不懂，关注或私信我。职业保险人帮你剖析：保险』