一、从索赔的角度看新规则

2019年重疾赔偿总体情况

首先，回顾人寿保险公司2019年的全部赔偿情况，银保监会网站公布的数据、健康保险费收入7066亿韩元、赔偿2351亿韩元、重大疾病保险的保费及支出都是重要部分。

以三家寿险公司为例：

某大型公司：2019年赔付总件数447万件，赔付总金额338亿元，其中重疾险赔付件数20万件，占比4.47%；赔付金额148亿元，占比43.79%

某中型公司：2019年赔付总件数54.07万件，赔付总金额24.01亿元，其中重疾险赔付件数2.37万件，占比4.39%；赔付金额12.37亿元，占比51.54%

某小型公司：2019年赔付总件数437件，赔付总金额2100万元，其中重疾险赔付件数61件，占比14%；赔付金额1155万元，占比55%

以上数据可以看出，无论公司规模大小，重疾险在所有产品中的赔付件数占比都很低，但赔付金额占比却很高，赔付金额大概是所有理赔支出的二分之一

这就说明重疾险对人们风险补偿作用是非常明显的

2019年重疾险理赔占比情况

理赔中包括哪些重大疾病，以及恶性肿瘤包括哪些肿瘤？

某大型公司：

恶性肿瘤67.5%、急性心梗9.9%、脑中风4.9%、尿毒症2.5%、良性脑肿瘤2.0%；

恶性肿瘤又分：甲状腺癌21.8%、乳腺癌10.6%、肺癌7.5%、宫颈癌2.4%、肝癌2.3%

某中型公司：

恶性肿瘤68.52%、心血管疾病9.14%、脑血管疾病5.89%、良性肿瘤0.41%；

恶性肿瘤又分（女性为例）：甲状腺癌31.55%、乳腺癌24.82%、肺癌12.78%、宫颈癌12.42%、结直肠癌4.53%

某小型公司：

恶性肿瘤85%、急性心梗7.0%、其他8.0%

恶性肿瘤又分：甲状腺癌38%、肺癌12%、乳腺癌7%、子宫癌7%、肠癌5%

以上数据可以看出，无论保险公司规模大小，排在前面的都是恶性肿瘤、心血管疾病和脑血管疾病，与人群正常发病率是一致的。

而甲状腺癌占比明显超过其他，不符合正常人群发病率的，潜在说明甲状腺疾病投保客户逆选择倾向比较明显，新规规定了甲状腺癌分级，降低了保险公司赔付压力。

新规可能带来哪些理赔影响

从消费者角度

1、 按照疾病程度分级理赔：

① 将诊疗费用较低、预后良好的原重疾变为轻度疾病，客户获得理赔金额将减少

② 将原重疾不保的一些轻度癌症列入承保范围，责任范围扩宽

③ 轻度重疾保额不高于重疾的20%，减少道德风险发生

2、 增加病种数量：

将原有25种重疾下定义完善扩充为28种重大疾病和3种轻度疾病，扩展了保障范围

3、 原位癌不能作为轻症理赔：

例如实务中常见的宫颈疾病CIN-3级，不再可以获得理赔

4、 放宽部分定义赔付条件：

例如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定对的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心包”，加强了对客户的利益保护

二、从保险合同角度看新规

1、 规范了轻度疾病的标准化定义

适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻度疾病指定明确的行业标准，规范了市场行为

2、 扩展疾病定义范围，优化定义内涵

① 根据最新医学进展，扩展了对重大器官移植术、冠装动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围；

② 完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义

3、 引用标准更加客观权威

采用可以量化的客观标准，使重大疾病的认定更清晰、透明。例如引入了《国际疾病分裂肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使恶性肿瘤定义更加准确规范

4、 描述更加规范统一

例如在人体损伤标准相关内容上，使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰

三、从保险公司角度看新规

1、 对理赔处理的精准度要求更高

① 例如甲状腺癌理赔必须有TNM分期的病历报告

② 急性心梗理赔审核时需要谨慎判断心电图报告、或须客户提供冠脉造影结果

③ 新老客户的理赔条件需要明确区分

2、 理赔纠纷可能无明显降低

虽然新定义更加规范、细化，但目前由于保险公司拒赔所引发的重疾险理赔纠纷，主要是由于不如实告知的问题所导致，所以理赔纠纷不会明显降低

3、 甲状腺癌的赔付成本下降

甲状腺癌1期仅赔付轻度疾病责任，保险公司赔付成本将会有所下降

保险公司可能的应对策略

1、扩展保障责任，提高市场竞争能力：

① 设计轻症、中症、重症责任

② 设计多次赔付条款

③ 增加原位癌、冠状动脉介入手术、脑垂体瘤、脑血管瘤等责任保障

2、 大数据风险筛查减低赔付风险：

通过大数据对客户进行保中排查、保后排查，精准定位风险，即使剔除道德风险

3、 通过健康管理降低赔付风险：

通过对已承保的客户进行健康数据监测、数据分析、健康干预和评估反馈，减少重疾发生概率，降低保险公司赔付成本

4、客户及营销人员诚信度管理

通过对理赔案件、投诉案件进行统计分析，对不同风险的客户和不同风险的营销人员进行风险分类，降低逆选择风险